膝关节“弹响”对于多数中老年人来说是很普遍的事，膝关节弹响原因很多，多见于骨性关节炎和髌骨软化症。早期可以通过药物、关节内注射透明质酸钠、中药等改善症状，但不能阻止和逆转病变过程。
经过保守治疗关节疼痛、功能活动仍较差的患者需要手术干预，其中关节镜手术适合早期、尚无严重结构性破坏的关节病，人工关节置换术则是中晚期关节疾病理想的治疗方法。但现实中，行人工膝关节置换术后，仍有一些人出现膝关节弹响症状，这是怎么回事呢？
关节摩擦音或弹响是膝关节置换术后其中一个并发症，主要是术后髌骨和置换的股骨髁假体之间碰撞引起的。由于置换手术安装的人工关节部件周围的软组织松弛，肌肉力量较差，缺乏维持负重、活动等平衡的足够力量。
若弹响发生并不产生疼痛症状，则不需要特殊治疗，随着康复时间和康复力度的延续，关节周围肌肉力量的提高、软组织平衡的更加协调，弹响会逐渐消失。
若弹响伴随持续疼痛或活动受限，则需引起注意了，它对术后患者关节功能恢复、生活质量提升有着重要影响，应引起重视，以预防并减少此种并发症发生。
膝关节置换术后关节弹响在初次膝关节置换中并不少见，其发病率在0-18%之间不等，属于后方稳定型人工膝关节置换术后髌骨关节并发症。后方稳定型人工膝关节置换术为提高膝关节屈曲时稳定性及关节活动度，去除了前后交叉韧带，术后恢复过程中股四头肌肌腱及髌骨上极上方形成纤维结节，当膝关节屈曲时，纤维结节出现滑动现象并可能卡在假体的髁间窝内，出现疼痛、摩擦感、弹响现象。
髌骨弹响分型
①髁间窝型
髌骨滑入滑出髁间窝时，在股骨假体髁间窝与滑车沟交界的台阶上发生阻挡，致髌骨弹跳、弹响。其原因为截骨不良导致关节线上移，造成低位髌骨，髌骨上极顶绊于髁间窝，或髌骨假体过小，深陷、嵌插于髁间窝；也与股骨假体滑车前翼与髁间窝的转折处弧度过小，髁间窝过高、过宽有关。一旦发生髁间窝型髌骨弹响，由于关节线上移已无法改变，可将髌骨上极关节面修整成平滑的斜坡状，或更换为较大的髌骨假体。
②滑车沟型
髌股关节由髌骨的关节面与股骨远端的滑车沟及两侧髁的关节面构成，滑车的外侧髁高于内侧髁，滑车中心部软骨较厚，两侧逐渐变薄，股骨远端的这种特殊结构，为髌骨的滑动提供了稳定轨道。膝关节屈曲时，髌骨自外上方向内下方进入股骨滑车不良，造成髌骨弹响。影响因素包括髌骨形态异常、周围软组织不平衡、关节线改变、假体放置不正确等。
髌骨形态异常
髌骨关节面退变明显，边缘高中央低呈凹形者，应常规行髌骨假体置换，如确实因髌骨厚度不足，无法置换，应将髌骨面修整成中央高、边缘低，使之与股骨滑车沟相吻合。
周围软组织不平衡
股四头肌力线与髌韧带夹角/Q角的存在，使髌骨在膝关节伸屈活动中有向外侧脱位的倾向，常规行髌骨轴位片可见髌骨外缘骨赘增生明显，增生骨赘与髌骨外侧关节面形成向后的凹面，骑跨于股骨外髁上。髌骨长期处于外侧半脱位状态，造成股外侧肌、髂胫束挛缩与股内侧肌松弛、肌肉减弱。术中可松解髌外侧支持带以改善髌骨关节运动轨迹，也可通过髌骨假体内置降低髌外侧支持带松解率。
关节线改变
关节线的改变可引起髌股关节运动轨迹紊乱。关节线上移者，可将髌骨上极关节面修整成平滑的斜坡状避免撞击，也可将髌骨假体适当上移，改善滑车对髌骨捕获。关节线下移者，可将髌骨假体适当下移，如未行髌骨假体置换，可将髌骨下极关节面修整成平滑斜坡状。
假体放置不正确
假体的准确放置对髌股关节运动轨迹影响较大。
股骨假体安装时的旋转角度很大程度决定髌股关节运动轨迹，外旋角度小可导致髌股关节运动轨迹不良，髌骨有向外侧脱位的倾向，诱发髌骨弹响，外旋角度大会过度外旋会引起髌骨内侧脱位和髌股关节内侧接触压的增加，诱发髌骨弹响。
胫骨假体内旋增大了Q角，胫骨假体前置缩短了伸膝装置的力臂，两者均使髌股关节压力增加，引起髌骨弹响。应将胫骨假体中心置于胫骨结节内侧1/3与外侧2/3的交界处并位置偏后，以减小Q角，增加伸膝装置的力臂，减小股四头肌对髌股关节的应力。髌骨假体安放时，应尽量偏内，并保持术前术后髌骨厚度的一致，对于维持髌骨正常轨道、减少髌骨弹响的发生有着至关重要的作用。
临床证实股骨假体相对股骨后髁轴外旋3~5°放置，髌股关节运动轨迹较好。
防治原则
对于X线检查假体无松动、功能良好、无感染征象的患者，可以行关节镜检查。目前，关节镜手术更加流行，其优点是视野清晰，对病变的观察更仔细，集诊断与治疗于一体且并发症少。功能恢复需要的时间短，住院时间也相应地缩短。针对由纤维结节导致的弹响，手术切除纤维结节症状即可缓解，缺点是易复发。
针对髌骨轨迹异常，手术治疗切除增生滑膜或结节外，需要松解周围异常的软组织，协调软组织平衡，以纠正髌骨运动轨迹，必要时需要行髌骨表面置换。
有研究发现，加深滑车沟在一定限度上改变膝关节解剖结构，很大程度上减少摩擦发生，减少瘢痕组织增生。加深平滑髁间凹同样能有效减少不良摩擦引起的术后并发症。除此之外，该操作能获得更好的髌骨轨迹，减少髌骨在运行过程中造成的肌肉、肌腱、假体间的摩擦。
针对股骨外旋异常造成的髌骨股骨不协调，必要时行翻修术，纠正股骨假体对位对线。
此外需注意，术后感染导致炎症因子局部浸润，促进结缔组织等增生，加重股四头肌肌腱与假体摩擦后瘢痕生产，可促进弹响发生。且局部感染将造成多种炎症细胞及因子浸润，导致组织粘连的发生，影响膝关节内部解剖结构的恢复，加重膝关节弹响等并发症发生。所以术后加强护理与康复，也是避免弹响发生的关键。