根源/《中华关节外科杂志（电子版）》
做家/广州中医病院*菲
病院郑秋坚
跟着全膝关节置换手术病例的增多及人类寿命的陆续拉长，膝关节翻修的病例也在加紧增多。据统计，膝关节翻修率为5%~10%，仅美国每年就有2万多例全膝关节翻修术。翻修时，由于骨缺损、关节范围软构造不均衡、膝关节屈伸空隙不等、关节线场所反常等起源，膝关节翻修术较初度置换更为坚苦。是以，普遍假体并不齐备合适膝关节翻修术，惟有翻修假编制统，包罗各样厚度的金属垫块和不同长度和粗细的股骨及胫骨假体柄组件、定制假体及同种异体骨制成的全膝假体才力提升膝关节翻修的成效。病院骨科自年10月至年5月收治的10例（10膝)TKA术后因假体松动或膝关节感化而需行全膝关节翻修的患者，采取可扭转绞链膝假体一期或二期翻修诊疗,获取优良成效，现报备下列。
质料与办法一、探索目标
病院骨科自年10月至年5月实行的全膝关节翻修手术，均为膝关节假体松动或许膝关节感化需行全膝关节翻修的患者，悉数采取扭转搭钮膝实行翻修。归入准则：（1)膝关节屈折反常15°、外翻反常15°内翻反常20°，膝关节侧副韧带严峻成效妨碍或断裂且无奈重修及严峻骨缺损者；（2)有随访纪录且完备者。清除准则:侧副韧带成效完备者。本探索共10例患者（10膝）适宜取舍准则纳人探索,此中男4例，女6例；年齿47~77岁，均匀67岁；初度置换均因膝关节骨关节炎。翻修起源：假体无菌性松动4例；TKA术后感化6例。术前7位患者膝关节内翻，内翻角度皆20°;3位患者膝关节外翻,外翻角15°,侧副韧带严峻挛缩反常或兼并严峻骨缺损(图1A~1C)0病院膝关节(HSS)：20~52分，均匀37分。按安德森骨科探索所分型系统（AORI)骨缺损分型，10例患者都属于II型非宽容性骨缺损。
二、办法
1.术前预备。术前对患者的评价极端首要，其实质包罗体魄查验、影象学查验和实践室查验等。体魄查验要懂得患者膝关节的行动度、关节反常情状、手术地域软构造情状、肌力和关节平静水准等；影象学查验能够简略懂得假体松动水准及位移情状；翻修前应完好外周血白细胞计数、红细胞沉降率、C反映卵白、降钙素原查验。其余，纵使认为未产生感化也应做关节穿刺实行关节液解析，包罗关节液查验白细胞分类计数、卵白和葡萄糖浓度测定、细菌教育等；如术前狐疑存在感化，术中应做冷冻构造切片。关于术前狐疑有膝关节感化的患者，行抗生素诊疗最少2周。
2.手术办法。关于无菌性假体松动的患者，本探索采取原手术隐语，将髌骨翻转牵向外侧，去除原假体及骨水泥（图1D，1E)，齐备整理关节内增生的纤维构造，于骨缺损处行构造性植骨或许哄骗金属网实行笼罩，将其变成宽容性骨缺损，经过打压植骨本领实行填充，在管教完骨缺损后哄骗扭转搭钮膝假体行一期翻修。
关于术前确诊膝关节感化，或狐疑感化并行抗生素诊疗最少2周未见显然好转的患者，采取原隐语人路#切除原隐语处的瘢痕。首先行假体掏出、抗生素骨水泥垫植人术，术中尽大概断根感化的软构造、滑膜、骨水泥和死骨,齐备整理髓腔,掏出物送细菌教育药敏和病检；用碘伏、双氧水、生理盐水一再浸泡洗濯.特为是髓腔,再哄骗庆大霉素或万古霉素骨水泥做为空隙垫填充，正常于每40克骨水泥中参与抗生素3~4g。含抗生素骨水泥制做成团后,将其别离置于股骨及胫骨端,哄骗已掏出并齐备洗濯消*的胫骨假得体压向股骨侧骨水泥，股骨假体压向胫骨,留意别离制做双侧衬垫,并留意衬垫的长度适宜,以保持软构造张力。术后行踊跃的敏锐抗生素抗感化和援手诊疗，按时复查红细胞沉降率(ESR)和人类C反映卵白（CRP)。待术后患者正常情状平静，实践室查验复原寻常最少达1个月以上则琢磨行二期手术，将含抗生素骨水泥假体齐备掏出，哄骗扭转绞链膝假体翻修，手术本领与一期略目同。
3.术后痊愈。24h内哄骗冰盐袋置于膝关节上，有益于膝关节的蜷缩,而且能够淘汰膝关节的肿胀和出血。术后48-72h内，依照引流量根除膝关节引流管，在根除引流管前鞭策患者在床上积极紧缩大腿及小腿肌肉，行动踝关节及趾关节，淘汰血栓产生的大概及只管复原下肢力气。引流管根除后最先实行膝关节及股四头肌的屈伸成效训练，包罗直腿吹捧训练及在无痛状况下由被迫至积极的曲折膝关节，篡夺在2周内使患者的膝关节行动度抵达0°~90°。与此同时，可在助行器的辅助下下地行走，及早复原下肢的力气及寻常步态，并淘汰满身并发症呈现的几率。
结局1.随访结局：10例均得到随访，随访光阴2~57个月，均匀29个月。患者翻修前HSS评分为20-52分，均匀37分；术后随访时为55?94分，均匀85分。膝关节行动度术前为30°-82°，均匀为65°；术后随访时为85°-°，均匀93°(图1F)。
图1女,71岁，全膝关节置换术后假体松动,哄骗扭转搭钮膝假体实行翻修。1A术前双膝关节正位片;1B术前双膝关节侧位片;1C术前X线片看来双侧膝关节内翻反常，双侧胫骨内侧平台骨缺损，胫骨假体下降;1D术中见胫骨内侧平台骨缺损显然，胫骨假体下降；1E聚乙烯衬垫磨损、分层;1F哄骗扭转搭钮膝假体实行翻修后X线结局
2.不良事变及副反映：10例膝关节悉数治愈，无下肢深静脉血栓及术后膝关节感化等并发症。
议论现在国内同业哄骗扭转搭钮膝假体诊疗繁杂膝关节疾病成效优良，王振虎等哄骗扭转搭钮膝假体诊疗繁杂膝关节病变及翻修术近期成效优良。曾敏等哄骗扭转搭钮膝假体诊疗重度膝关节反常得到较好的中期成效。
一、哄骗扭转搭钮膝假体的适应证膝关节置换术后翻修时，由于骨缺损、关节范围软构造不均衡、膝关节屈伸空隙不等、关节线场所反常等起源，膝关节翻修术较初度置换更为坚苦，每每须要哄骗翻修假编制统，此中哄骗扭转搭钮膝假体的适应证包罗：(1)骨感化、熔解、缺失，毁坏骨折等形成的累及侧副韧带止点的严峻骨缺损；（2)膝关节侧副韧带严峻成效妨碍或断裂且无奈重修;(3)膝关节生硬需行遍及的软构造松解；（4)膝关节重度反常，首要指膝关节屈折反常〉15°、外翻反常15°或内翻反常〉20°。(5)繁杂的膝关节翻修术;（6)在骨肿瘤患肢保肢术中哄骗。
二、骨缺损的管教及关节线确实定
骨缺损大部份由碎屑引发的骨熔解和无菌性或细菌性假体松动形成，也可因术中掏出不变优良的假体组—形成。Engh等在例翻修手术中觉察例(74%)存在不同水准的骨缺损，并由此归纳出一套对照详细的骨缺损分类办法（AR0I分类)。
（一）I型骨缺损（骨完备型）
干骺端的骨相对寻常，松质骨构造保管优良，关节线在寻常水准。F1、T1别离示意1型股骨髁和胫骨平台的骨缺损。术前X线显示假体的对线无误，没有骨熔解，没有假体移位，关节线水准寻常，先后位X线片上干骺端节段完备。侧位片显示股骨的尺寸寻常，后髁的骨质完备。优良的松质骨能够援手普遍或翻修假体。小的骨缺损能够用骨水泥填充或用少许颗粒骨植骨，每每不需用翻修假体。能否用翻修假体取决于膝关节的平静性，而非骨的原料。
(二）II型骨缺损（骨受损型）
干骺端骨皮质缺损，股骨假体呈现下降，胫骨假体下降至腓骨头或低于腓骨头水准。F2A、F2B和T2A、T2B别离示意股骨髁和胫骨平台一侧和双侧缺损。术前X线片上看来假体边际有明亮区，假体下降和移位，呈内翻或外翻位。假体边际看来小的骨熔解区，病损常有贝壳样的强硬骨边际。成角下降常致使一侧髁或平台的骨缺损（界说为F2A或T2A)，对侧的髁或平台仍存在，关节线水准相对寻常。纵使髁或平台的双侧都受累，则称为F2B或T2B，需调换关节线。组配式带有金属垫块和髓腔柄的翻修假体罕用于n型骨缺损。
1.胫骨平台骨缺损的管教。胫骨关节面水准是由胫骨托最后场所和胫骨衬垫厚度共通决计的。首要宗旨是重修胫骨近端抵达容许足量援手和不变胫骨托并仍能哄骗罕用衬垫厚度的水准。这象征着胫骨托的最后场所位于或高于腓骨头水准。（1)T2A型骨缺损管教：关于宽容性骨缺损，若骨缺损深度5mm，骨水泥充填或颗粒骨移植，骨水泥可用螺钉加固：骨缺损深度5mm，自体或同种异体骨移植;关于非宽容性骨缺损，若骨缺损深度5mm，骨水泥充填或骨水泥加螺钉不变；骨缺损深度5-10mm，金属垫块;骨缺损深度10mm，金属垫块或构造性骨移植。（2)T2B型骨缺损管教：轻到中度腔隙性缺损可哄骗带柄胫骨假体，用金属垫片、松质骨或骨水泥填充。而在总共干骺端严峻骨缺损而险些无节段性骨缺损的膝关节，重修的宗旨是得到残余胫骨缘的边际援手，植骨、假体加厚垫或骨水泥填充骨缺损。详细办法有下列几种：A:颗粒松质骨打压植骨及加长柄连结哄骗；B：休整后的移植构造骨块打压人干骺端的缺损处；C:抗生素骨水泥填充骨缺损。
2.股骨远端骨缺损的管教。这一步的关键是复原股骨的远端和后方到关节线的间隔，幻想关节线场所位于内侧副韧带最先下方2.5cm处和股骨外上髁崛起下方2cm处。肯定适宜的关节线后，股骨假体就能够片刻安设以重修股骨远端的关节线。首先丈量捣毁下来的股骨假体的先后径,并采用先后径与捣毁假体一致的、带髓内柄的股骨模实行测试。纵使假体的前缘无奈覆盖股骨，前缘，则运用一个带偏爱距的髓内柄。从冠状面上看,股骨假体安插的幻想场所该当是其远端关节面位于内侧副韧带最先下方2.5cm处且假体的前缘能很好地笼罩股骨的前哨,但是这每每都须要在股骨远端加人垫片才力抵达上述的成效；尔后增多聚乙烯衬厚度，直到膝关节在蜷缩状况下是平静的。接下来是将膝关节屈折90°丈量其平静性,纵使膝关节不稳,则该当退换一个先后径更大的试模.在后髁缺损处加人金属垫片。
与胫骨相同，股骨髁部的小腔可用松质骨或骨水泥填充。在股骨远端或后髁呈现骨缺损时，可哄骗组合式金属垫片，但在普遍膝关节，金属垫片的厚度束缚为1cm。大于1~1.5cm的节段性缺损哄骗一体球形构造性植骨是个不错的办法，例同种异体股骨头。关于干骺端的严峻骨缺损但是股骨表里侧上髁骨性标识物仍存在的情状，则能够经过打压植骨、带加厚垫的干骺端假体或构造性异体植骨来管教。
(三）III型骨缺损（骨缺损型）
松质骨构造缺损，不能为髁型翻修假体供应援手，需用异体骨移植重修或殉难骨量用扭转搭钮型或定制假体做翻修，经过髓内不变供应假体的平静性。F3、T3,术前X线片上常显示大的骨熔解病损、严峻的假体移位、洪量的骨缺损;纵使假体下降而且股骨上髁双侧（喇叭口）缺失，分类为F3；T3是指胫骨近端的喇叭形扩充部份缺失。III型骨缺损的手术重修需用代替缺损的搭钮型或定制型假体，或用异体骨植骨，再用长柄的假体。
III型骨缺损中，由于骨质的洪量缺失，保持关节线的合适场所大概是很坚苦的，为了只管防止关节线的过度挪移，术前该当拍照对侧膝关节的X线，而且符号处手术侧关节线联系于腓骨头的相对场所。这可认为假体关节线的更正场所供应一个符号。膝关节蜷缩时，髌骨该当与股骨假体的翼联系节，而不是髁间区。膝关节屈折时，髌骨该当与髁间联系节,而不该该撞击胫骨假体或轴向扭转安装。
三、术后并发症及抗御
术后感化是膝关节置换劫难性的并发症，感化率为1%~1.5%。哄骗扭转搭钮膝假体实行翻修时,手术光阴长,手术创伤大,假体植入髓腔长，感化产生率较表面膝关节置换高，是以务必注重感化的抗御。术前抗御运用抗菌素，手术光阴高出3h,术中追加1次；术中严峻无菌职掌、齐备止血；术后关节腔足量引流，按时伤口洁净换药。本组10例选取上述举措，无1例产生感化。
下肢深静脉血栓也是术后的严峻并发症。特为关于可扭转搭钮型膝关节的置换手术，由于术中软构造解领域较遍及、手术创伤大，术后呈现深静脉血栓的危害较大。术后即最先哄骗弹力袜，巩固成效训练，哄骗抗凝药物可显然升高深静脉血栓的产生率。本组10例选取上述举措，无1例产生术后下肢深静脉血栓。
四、本文的不够之处
本文可是采取病例解析且模范量不足量、随访光阴有待力应在进一步的探索中加大模范量及加长随访光阴，结局将更有压服力。
答复学术