难复性寰枢椎脱位(Irreducibleatlantoaxialdislocation，IAAD)可导致寰枢关节逐渐向前和向下倾斜，甚至脱位，使寰枢椎失去正常的对合关系。随着疾病进展，寰枢关节周围的肌肉、韧带和关节囊会产生挛缩，从而形成大量纤维瘢痕和骨赘，甚至关节锁定，其异常的对合关系可导致脊髓受压，造成严重后果。
IAAD目前尚无统一的诊断标准，主要是根据术前和术中牵引的结果，以及医生的经验，对于治疗的选择亦没有相对统一的指导方针。有学者指出IAAD患者寰枢关节矢状位倾斜角(sagittalatlantoaxialjointinclination，SAAJI)会发生改变，但未提及精确数值。本研究回顾性分析IAAD患者SAAJI和复位指数（reductionindex，RI）数据，确定这两个参数的取值，用于判断IAAD的不可复位性，并且指导治疗方案的选择。该论著发表在年第2期IndianJOrthop杂志上。
研究方法：
回顾性分析年1月至年7月收治的24例IAAD患者。其中男性13例，女性11例，平均年龄43岁。发生IAAD的病因包括寰枢横韧带断裂(3例)、齿突断裂(15例)、寰椎枕化(6例)。所有患者被分为2组：A组行前路松解后路复位固定，B组后路复位固定。12名健康患者作为对照组。分析患者影像学数据，测量术前SAAJI值和牵引前后寰齿前间隙（atlas-densinterval，ADI）值，计算RI。
颅骨牵引方法：牵引重量从体重的7%~8%，至患者体重的1/5，并维持牵引48~72小时。
比较分析JOA评分、SAAJI和RI值，以及不同参数之间的相关性。计算受试者工作特征曲线(ROC)，以约登指数的最大截止点为临界点，确定A组和B组各参数的最佳值。
寰枢关节矢状位倾斜角(sagittalatlantoaxialjointinclination，SAAJI)测量方法：
使用颈椎三维CT重建，在旁矢状面(骨窗)向寰枢关节面构建两条切线(a,b);这两条切线形成的角是α;角α的平分线(c)与水平线(d)形成的角(角β)被标记为SAAJI。
寰齿前间隙（atlas-densinterval，ADI）测量方法与复位指数（reductionindex，RI）：在颈椎侧位X线中测量从寰枢前弓后缘到齿突前缘切线的垂直距离。根据颅骨牵引前后ADI的变化计算RI。ADI=A,BRI=(A?B)/A×%
研究结果：
1.手术前后JOA评分：
A组术前、术后JOA平均评分分别为8.8±2.8分、13.7±1.8分，平均改善率为60.9%;
B组术前、术后JOA平均评分分别为8.9±1.7分、13.8±1.7分，平均改善率为59.1%，
两组患者症状均明显改善。缓解率无明显差异(P＞0.05)。
2.术前SAAJI均值:
对照组左侧为5.6±1.9°，右侧为5.1±2.1°；
A组右侧为39.5±6.0°、左侧为38.8±5.8°；
B组SAAJI值为23.1±7.0°，左组为23.9±6.1°；
各组SAAJI左右侧差异无统计学意义(P＞0.05)，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)
3.RI均值
A组和B组的平均RI分别为17.6±9.3%和34.4±5.2%，差异有统计学意义(P＜0.05)。
4.SAAJI均值和RI均值的相关性为负相关，即SAAJI值越大，RI值越小，预示SAAJI值越大牵引复位越困难。
5.A、B组SAAJI的最佳临界值为32.5°(灵敏度95%，特异度89%)，最佳RI为27.9%(灵敏度%，特异度80%)。
结论：
SAAJI和RI可作为判断IAAD是否可复位性的重要影像学指标。若RI值为大于27.9%，SAAJI值为小于32.5°，可单独后路复位固定;否则，前后联合入路是必要的。
病例1,55岁女性，进行性肢体麻木3年。RI为34.29%，SAAJI为22°，该患者接受单纯寰枢椎后路复位加植骨内融合术。
病例2，女性，62岁，进行性肢体麻木及呼吸困难10年。RI为12.93%，SAAJI为38°，手术方法为经下颌下前松解、后路寰枢椎复位加植骨融合。
IAAD的诊断标准不一，缺乏可指导手术方式选择的影像学标准;具体来说，目前还没有制定出影像学标准来指导简单的后路手术或前路结合手术的选择。北医三院诊治策略指出，寰枢椎脱位的分类需要依据三个手段：动力位X线片、重建CT及全麻后牵引试验。可分为：不稳定、可复性脱位、难复性脱位及骨性脱位[1]：
1.术前动力位X线片显示可以复位的诊断为typeI（不稳定）；
2.术前CT显示骨性融合的诊断为typeIV（骨性脱位）；
3.术前动力位显示虽有微动但无法复位的，应用术中全麻后牵引试验：麻醉牵引后复位的是typeII（可复性脱位）、无法复位的诊断typeIII（难复性）。
Tan等[2]IAAD诊断标准为：若CT排除骨融合和小关节破坏，经5kg颅环牵引1-2周不能获得满意复位（ADI＞5mm或椎管矢状径＜13mm）；
Salunke[3]等IAAD诊断标准为：颅骨牵引开始时为患者体重的7%-8%，逐渐增加至20%，牵引48-72小时复位仍不满意(成人ADI≥3mm，儿童ADI≥5mm)。
上述研究诊断标准均通过颅骨牵引后观察复位程度来诊断是否为IAAD。该研究创新之处在于通过回顾性分析了单纯后路复位或前路松解加后路复位固定的患者的临床资料，发现两组患者的SAAJI有显著差异，SAAJI和RI显著负相关(P＜0.05):SAAJI越大，RI越小，牵引复位性越差，从而通过术前影像学指标来预判是否为IAAD，并以此作为是否需要通过前路手术松解的依据。
本研究的局限性如下:(1)由于影响AAD的因素很多，本研究观察指标较少，结论可能不能充分反映其难复位性的程度;在未来的研究中，还需要从3D的角度进行分析，以验证本研究的结论。(2)本研究为回顾性研究;由于数据完整性的限制，SAAJI的测量采用中立位，在颈椎动态位时可能会发生变化。因此，需要改进的影像学资料来研究SAAJI与难复性之间的相关性。(3)本研究样本量较小，且应该设计前瞻性研究来进一步验证研究结论。
参考文献:
[1]WangS,WangC,YanM,ZhouH,DangG.Novelsurgicalclassificationandtreatmentstrategyforatlantoaxialdislocations.Spine(PhilaPa).Oct1;38(21):E-56.
[2]TanM,JiangX,YiP,YangF,TangX,HaoQ,etal.Revisionsurgeryofirreducibleatlantoaxialdislocation:Aretrospectivestudyof16cases.EurSpineJ;20:-94.
[3]SalunkeP,SharmaM,SodhiHB,MukherjeeKK,KhandelwalNK.Congenitalatlantoaxialdislocation:Adynamicprocessandroleoffacetsinirreducibility.JNeurosurgSpine;15:-85.
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