目的评价经皮肤入路提上睑肌缩短前徙术治疗重度先天性上睑下垂的手术效果。方法重度先天性上睑下垂64例〔82只眼），提上睑肌活动度在4mm以下，行经皮肤入路提上睑肌缩短前徙术。手术采用经典术式，术后严密观察上睑位置，随诊6?24个月。结果术后3例在观察期间出现回退或欠矫，2例经再次手术矫正。术后一周内7例出现轻度暴露性角膜炎，经治疗好转。结论大部分重度先天性上睑下垂可通过提上睑肌缩短前徙手术恢复容貌，精细手术操作能有效避免手术并发症。
关键词：上睑下垂；提上睑肌缩短前徙术；眼整形
先天性上睑下垂在人群中发病率为0.12%，是一种眼科常见疾病。其发病原因为提上睑肌发育不良。重度先天性上睑下垂上睑遮盖瞳孔1/2以上，提上睑肌肌力4mm。对于重度先天性上睑下垂目前多采用以额肌为动力的提吊手术治疗，但该术式改变了上睑的运动方向，不符合生理解剖，从而带来一系列的后遗症问题，如术后长期的上睑迟滞、眼睑闭合不全等。我们选择年8月至年9月于我院就诊的64例〈82只眼)重度先天性上睑下垂患者施行经典的经皮肤入路的提上睑肌缩短前徙术，获得了满意效果。
1、临床资料本组共64例82只眼。其中男性39例，女性25例，年龄13?42岁，平均21岁。单眼46例，双眼18例。所有病例均为先天性上睑下垂，术前提上睑肌肌力测量：0?2臟者34只眼，2?4mm者48只眼。下垂程度：上睑遮盖瞳孔1/2?2/3者68只眼，遮盖瞳孔〉2/3者12只眼。全部病例上转功能正常，不伴有垂直性斜视及下颌瞬目等。
2、手术方法均选用经皮肤切口入路的外路法提上睑肌缩短前徙术。手术在局部麻醉下进行：
①切口设计：以美蓝在重睑线水平画线，应参照对侧重睑高度;若对侧为单睑，切口水平设计高度一般为4?5mm，若对侧为重睑则切口设计比对侧略低1mm;
②麻醉：2%利多卡因与0.75%布比卡因1:1混合（含1:肾上腺素)，于上睑皮下及上穹隆部结膜下浸润麻醉;
③皮肤切开:沿重睑标记线切开皮肤及皮下组织，分离眼轮匝肌并切除睑板上缘中1/3的睑板前轮匝肌，暴露睑板上缘;
④切口前唇皮下于上睑正中做牵引线，将睑板压板插入结膜囊上穹隆部;
⑤分离提上睑肌腱膜：于睑板上缘近内眦部或外眦部用直剪切断小部分提上睑肌腱膜，然后将直剪伸入提上睑肌腱膜下面将其分离并自睑板上缘剪断；
⑥分离他肌：距睑板上缘上8?10mm处分离咖11汉肌，并钝性分离其与结膜间的联系；
⑦打开眶隔：打开多层眶隔膜，将部分眶脂肪切除并烧灼止血，剩余的部分脂肪向上推动以使提上睑肌腱膜得以充分暴露;
⑧切断内、外角及节制韧带：用直剪于提上睑肌腱膜两侧向上剪开内、外角及节制韧带，使提上睑肌向外松动；注意内侧不要伤及滑车神经，外侧不要伤及泪腺组织;
⑨缝合：用止血钳夹住提上睑肌腱膜睑板端，用5-0丝线于睑板上缘前徙2?3mm处缝合睑板层3针，然后将此缝线缝于拟定缩短提上睑肌的量处，此组病例提上睑肌腱膜缩短量在20?22mm，多位于节制韧带上方，形成3针褥式缝线;先打活结，嘱患者平视观察上睑的高度、弧度及眼球上转情况，如矫正不满意需调整缝线位置，然后结扎；在缝线下2臟剪除多余的提上睑肌，术毕时使上睑位于角膜缘下0丨5?1mm；
⑩皮肤缝合：按重睑成形方式缝合上睑，缝合前可切除多余的部分皮肤；
术后包扎24?48h，6?7天拆线。3、结果全部病例82只眼随诊6?24个月，平均13个月，疗效稳定，无复发。
3.1效果：79只眼效果满意，上睑位于角膜上缘下1臟者21只眼，位于角膜缘下2?3臟者58只眼(图0。3只眼出现矫正不足，其中1例为双眼患者的第2只手术眼，较另一只眼欠矫，经再次手术调整后外观满意。第2例在手术后4个月，上睑遮盖瞳孔1/3，经再次加大提上睑肌的缩短量后予以矫正。第3例于手术后1个月复查时发现上睑位于瞳孔上缘，因患者顾虑再次手术而放弃治疗。手术效果不理想及手术并发症多，故常米用利用额肌力量的手术方法。但额肌手术改变了上睑运动的方向，外观死板，特别是成年患者，术后出现的上睑迟落长期存在的睑裂闭合不全，重睑弧度僵硬或形成不良等不美观给患者带来很大压力。
3.2并发症：3只眼出现欠矫，无1例过矫，无结膜脱垂，7例于术后一周出现轻度暴露性角膜炎，表现为角膜上皮干燥有点状剥脱，在给予眼膏连续包扎48h好转。术后均有不同程度的眼睑闭合不全，在术后1个月均明显改善，在术后半年仅15例残存2～3mm的眼睑闭合不全，无角膜暴露。术后两年闭合不全均不明显。
4、讨论4.1上睑下垂的手术方法目前最常用的是，利用提上睑肌力量的手术及利用额肌力量的手术，以往观点多认为提上睑肌功能较差，利用提上睑肌力量的手术效果不理想及手术并发症多，故常采用利用额肌力量的手术方法。但额肌手术改变了上睑运动的方向，外观死板，特别是成年患者，术后出现的上睑迟落长期存在的睑裂闭合不全，重睑弧度僵硬或形成不良等不美观给患者带来很大压力。
4.2本组病例选用经皮肤入路的提上睑肌缩短前徙手术治疗重度先天性上睑下垂，取得良好效果，使上睑下垂得到病因水平的治疗，维持了上睑的正常结构。虽然个别病例出现欠矫，但多数病例远期回退小，睑裂位置得到明显的改善，重睑形态自然，美容效果良好。
4.3重度先天性上睑下垂的患者术前检查提上睑肌功能较差，提上睑肌活动度4mm，在术中我们发现：①有相当多的患者节制韧带发育过度宽厚，提上睑肌的活动范围大大受限；因为节制韧带在一定程度上起着限制上睑过分运动的作用，当充分剪断韧带两侧后，提上睑肌腱膜可明显地向前拉长，部分患者术中即出现提上睑肌活动幅度增加（图2〉；②患者的内、外角发育紧，也是导致上睑运动受限的原因。
4.4既使有上诉解剖上的因素，我们认为重度先天性上睑下垂的肌源性病因是肯定的，因此在提上睑肌的缩短量上多大于20臟，甚至可到22?24mm，为有效避免术后并发症，手术中有几点操作需要注意：4.4.1上直肌与提上睑肌在胚胎发育时起自同一中胚叶胚芽，它们的位置及作用方式较为接近，提上睑肌在出眶前与上直肌筋膜相连。
因此，当提上睑肌缩短、前徙过多时，可通过上直肌的筋膜向肌止方向牵拉上直肌，使上直肌力量减弱，部分患者在术中或术后的几天中出现一过性的、不同程度的上转受限，严重的还可出现轻度复视。但绝大多数可随术后组织弹性的逐渐恢复而好转，在此期间要注意预防暴露性角膜炎的发生。在手术中缝合提上睑肌前，要使提上睑肌与结膜在穹隆反折处前充分分离能有效避免这一现象，如果术后出现轻度的上转受限，应及时在下睑缘做一frost缝线，可牵拉下睑覆盖角膜以避免出现暴露性角膜炎。
4.4.2在缝合提上睑肌调整上睑的高度时，要使提上睑肌与睑板紧密贴复，因此不要以缝线松紧来调整上睑高度，应结扎紧缝线。
4.4.3在切断提上睑肌内角及节制韧带内侧时不要过于靠近眼球或眶缘以避免损伤滑车及上斜肌，在切断提上睑肌外角和节制韧带外侧时不要过于靠外眶以避免损伤泪腺。
4.4.4在缩短提上睑肌过多，没有注意结膜穹隆位置，分离过高超过穹隆反折处时会出现穹隆结膜脱垂，术中发现结膜脱垂，一定要缝合复位，方法可用缝合皮肤的丝线自结膜脱垂最高点入针，褥式缝合，自切口两侧出针，结扎的同时闭合切口，缝和范围要超过脱垂范围。如果在术后发现，可以翻转上睑，观察脱垂结膜根部，如果结膜根部己粘着愈合，可自根部将其切除，如果根部未愈合，脱垂结膜可推动复位时可同前述缝合复位。
通过数十例经皮肤入路提上睑肌缩短前徙术治疗重度先天性上睑下垂实践观察，我们认为大多数重度的先天性上睑下垂都能通过这一符合生理解剖的经典手术方法给予治愈或是改善，尤其对于重症者中提上睑肌稍有力者效果更好，不必一定要依靠额肌力量的手术来治疗，并建议凭借手术中的精细操作来避免提上睑肌缩短手术并发症。
专家介绍陈涛
医院眼整形科主任医师。
年毕业于首都医科大学临床医学系。现任首都医科大学附属北京医院眼科中心眼整形亚科主任医师职务。致力研究灵活合理的、个性化的手术设计。术中及术后痛苦减轻及微创技术探索。
专家介绍李冬梅
医院眼整形科主任，主任医师。
教授，首都医科大学附属北京医院眼科中心教授、主任医师，硕士研究生导师。现担任亚太眼整形学会副主席，中华医学会眼科分会眼整形眼眶病学组副组长，《中华眼科杂志》等五家编委。年毕业于中国医科大学医学系，获学士学位。年获首都医科大学硕士学位。曾赴日本、美国研修，专修整形专业。年始专门从事眼整形及美容外科临床及科研工作，在临床工作中积累了万余例手术经验，目前在国内眼整形专业中有较大的影响。每年于国内外各大型会议受邀作有关眼整形的专题讲座。共发表第一作者及责任作者文章30余篇，其中中华类文章11篇，SCI收录论文3篇。
专家介绍赵颖
医院眼整形科主任医师。
来源：《中国美容医学》年2月第17卷第2期陈涛、李冬梅、赵颖、秦毅
责任编辑：丁甜甜
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