第15届全国角膜暨眼表疾病学术大会暨第8届全国角膜屈光手术大会的难治性病例讨论专题上,张樱楠医师为大家带来“角膜层间囊肿一例”的精彩报告。温故知新,今天我们来回顾难治性病例的诊疗经验。
欢迎观看视频:(建议在wifi下观看)
一、病史
赵某,男,25岁
主诉:左眼视力下降伴黑眼球变白6年余
现病史:
—6年前左眼视力逐渐下降,伴黑眼球变白,无眼红、眼痛;
—2月前我院门诊就诊,诊为“左眼角膜层间囊肿”,建议手术治疗。
既往史:
—10年前左眼锥子扎伤,于外院行左眼角巩膜裂伤缝合术;
—否认其他全身疾病。
家族史:否认家族遗传病史。
二、入院查体
三、外眼照相
①角膜中央囊肿直径6mm,囊肿内积液色白、质匀、浓稠,可见液平;
②5点位角膜边缘形态下不规则小囊肿,直径约2mm,与中央囊肿相沟通;
③Kp(-);
④前房中深,Tyn(-),cell(-);
⑤虹膜局限性PAS,瞳孔欠圆,向5点方向移位。
四、进一步检查
①前节OCT:明确病变深度,层间位置。
②角膜共聚焦显微镜:明确病变性质,是否有角膜基质炎症?病原体?
AS-OCT
共聚焦显微镜
①左眼角膜病灶区上皮层结构可;
②上皮层下神经纤维结构粗大紊乱;
③可见多量朗格汉斯细胞,浅基质层细胞结构可。
①深基质层瘢痕形成;
②未见典型病原体;
③周边透明区域内皮细胞变大。
五、诊断
左眼角膜层间上皮植入性囊肿
—左眼陈旧性角膜穿通伤
—左眼虹膜前粘连
—左眼内待查
六、鉴别诊断
①角膜层间积液综合征
②角膜炎伴前房积脓
角膜层间积液综合征①Lasik术后的少见并发症;
②角膜基质层间出现间隙,房水渗入其间,使实质层分离;
③眼压增高、内皮受损时容易出现,常见原因为激素性眼压增高;
④停用激素、加用降眼压药物可治愈;
⑤可继发角膜上皮植入。
角膜炎伴前房积脓①感染性;
②眼痛、流泪、畏光;
③结膜充血;
④前房闪辉,Cell+;
⑤涂片细胞学、共聚焦显微镜可鉴别;
⑥脓液积聚在前房,而非角膜层间。
七、手术治疗
左眼深板层角膜移植术(见视频)
—切除病变区角膜组织送病理学检查;
—抽取囊内积液送涂片细胞学检查、细菌及真菌培养。
实验室检查
①囊肿内积液涂片细胞学报告:
—较多量水肿上皮细胞,少量中性粒细胞,偶见球菌。
②细菌培养:阴性
③真菌培养:阴性
④病理学报告:
—镜下见角膜基质层间单层及复层上皮细胞分布,形成囊腔,且可见散在色素成分。
—病理诊断:角膜层间上皮植入性囊肿。
术后14天
OS:视力0.1#0.3,眼压18mmHg
AS-OCT
八、角膜层间上皮植入性囊肿
1.Appia在年首次描述;
2.年Reed和Dohlman报道了30例患者,年Mifflin等报道16例;
3.儿童患者多见,最老患者为70岁;
4.先天性、外伤、手术等均可造成。
病因
①角膜或角膜缘穿通伤;
②眼科手术:抗青光眼、白内障摘除、屈光手术、角膜移植(穿透、板层、内皮)斜视矫正术或上睑下垂矫正术等;
③发病时间:伤后或术后数周、数月甚至长达45年;
④发病机制:角膜、结膜、眼周皮肤的上皮沿闭合不良的伤口向角膜基质、结膜或眼内生长,或因上皮细胞脱落、种植而不断分离形成囊肿。
临床表现
①囊肿的位置:角膜层间、前房、虹膜、后房;
②囊肿的形态:多表现为实性、珍珠白或者清亮浆液性的囊肿,可有分离;
③并发症:葡萄膜炎、继发性青光眼、并发性白内障、视神经病变及眼球萎缩。
治疗方案
①单纯穿刺抽吸;
②穿刺抽吸+切开灌洗+10/0缝合切口;
③1%碘烧+可卡因/10%醋酸灌洗;
④电切、冷冻;
④板层角膜移植、穿透性角膜移植。
Lasik术后瓣下白色上皮植入性囊肿,如下图所示
穿透性角膜移植术后前房型上皮植入性囊肿,如下图所示
九、文献病例回顾
①女性患儿,10岁,斜视术中5/0丝线在角巩膜缘做牵引线,术后6个月基质内角膜缘上皮植入性囊肿;
②治疗:21G穿刺抽液送检,15°刀沿角膜缘切开囊肿,大量生理盐水冲洗囊腔,10/0尼龙线间断缝合切口;
③积液送检:上皮细胞、细胞碎片、淋巴细胞以及少量的巨噬细胞;
④术后6个月随访无复发。
十、讨论
①层间积液中细菌的来源?
②治疗方法?原则是彻底清除囊肿内的上皮细胞。
—深层角膜移植:完整切除囊肿,保留患者的角膜内皮,避免病变复发,有效提高视力,减少排斥风险,手术的技术要求。
—抽吸+灌洗+缝合:复发?
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