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得了骨关节炎怎么办？（一）基础知识篇
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骨关节炎阶梯化治疗示意图
根据以上示意图：骨关节炎的手术分两大类：修复类手术（关节清理术、软骨修复术、截骨术等）和重建类手术（关节置换术）。今天主要介绍一下修复类手术。
问题1：关节镜手术治疗骨关节炎的适应证是什么？
指南中的建议：关节镜手术治疗仅有疼痛症状的膝关节骨关节炎短期有效，中长期疗效与保守治疗无明显差异，临床可酌情考虑。
可以采用关节镜清理术治疗伴有绞锁症状的膝关节骨关节炎。
证据概述：对伴有绞锁症状的膝关节骨关节炎，如存在游离体、半月板撕裂移位者，通过关节镜下清除游离体、清理半月板碎片，大部分患者可在短期内改善疼痛症状和关节功能。对合并半月板退变相关症状或仅有膝关节疼痛症状的骨关节炎患者，关节镜手术可短期内缓解疼痛症状，但中长期疗效可能并不理想。研究显示，关节镜下膝关节清理术以及关节镜下膝关节灌洗术缓解膝关节骨关节炎疼痛以及改善功能的中长期效果与安慰手术组相比无显著差异。一项发表于年的英国医学杂志临床实践指南不推荐使用关节镜手术治疗无绞锁症状的膝关节骨关节炎，因为此类患者膝关节镜手术治疗效果仅短期有效，但中长期效果与运动治疗的效果无明显差异。然而，研究报道关节镜手术可以显著降低关节滑液中炎症因子，改善关节症状及功能。因此，对合并半月板退变相关症状或仅有膝关节疼痛症状的骨关节炎患者，可酌情考虑行关节镜清理术，但在决定实施前仍需权衡手术潜在的不良影响。关节镜术后并发症包括膝关节软骨损伤、深静脉血栓、关节积液和滑膜炎、肺栓塞以及血栓形成等。
推荐对于其他干预措施无效，且因年龄、活动量或个人意愿不适宜行肩关节置换术的肩关节骨关节炎患者，可酌情选择肩关节镜清理术改善症状。
对于保守治疗无效以及因年龄较小、活动量大或不接受行肩关节置换术的重度肩关节骨关节炎患者，可考虑采用肩关节镜手术治疗。肩关节镜手术具有住院时间较短、术后恢复快、可以保留骨骼和软组织并且可延缓人工关节置换术实施的特点。然而，由于年轻患者肩关节骨关节炎的致病因素可能更为复杂（如创伤后骨关节炎、骨坏死、类风湿关节炎等），并且目前尚缺乏长期随访的高质量循证医学证据支持其有效性和安全性，所以在临床工作中，需综合考虑肩关节骨关节炎患者的实际情况，制订个性化手术治疗方案。
问题2：截骨术治疗骨关节炎的适应证是什么？
对于膝关节力线不佳的胫股关节单间室骨关节炎，尤其是青中年且活动量较大的患者，可酌情选择胫骨高位截骨术、股骨髁上截骨术或腓骨近端截骨术以改善关节功能并缓解疼痛。
胫骨高位截骨术（hightibialosteotomy，HTO）通过改善关节力线，使膝关节的负荷由损伤的内侧间室转移到较正常的外侧间室。该方法能最大限度地保留关节，适合青中年且活动量较大、伴有一定程度胫股关节内翻畸形的膝关节内侧间室骨关节炎患者。其禁忌证主要包括：类风湿关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病引起膝关节破坏者、屈伸活动范围＜90°或屈曲挛缩畸形＞15°者、韧带损伤合并膝关节不稳者以及严重的内翻畸形者。HTO可改善术后主观和客观临床结果评分，并且可使部分患者推迟实施人工关节置换术。但因HTO术后并发症较多且手术风险较高，故在选择治疗方案时应综合考虑患者的年龄、BMI、骨关节炎严重程度及关节活动度等。
股骨髁上截骨术（distalfemoralosteotomy，DFO）适用于青中年且活动量较大、股胫外翻角＞12°的膝关节外侧间室骨关节炎患者。其禁忌证主要为：合并内侧间室或髌股关节骨关节炎者、屈伸活动范围＜90°或屈曲挛缩畸形＞10°者、韧带损伤合并膝关节不稳者。该术式可有效推迟或减少人工关节置换术的实施，但仍需高质量、长期随访的RCT提供更多证据。
此外，腓骨近端截骨术（proximalfibularosteotomy，PFO）通过截取腓骨近端的骨段，使内侧间室压力明显减少，可改善合并膝内翻的内侧间室骨关节炎患者的膝关节功能并缓解疼痛，但PFO的远期疗效仍有待高质量、长期随访的循证医学证据支持。PFO的术后常见并发症为腓总神经、腓浅神经或腓深神经麻痹，术中应注意保护血管、神经以免造成损伤。
对于因髋臼发育不良而导致的轻度髋关节骨关节炎，可酌情选择髋臼截骨术。
髋臼截骨术的主要适应证为：疼痛超过6个月、仍有充分的关节活动度、影像学证实存在髋臼发育不良、“Y”形软骨闭合。髋臼发育不良是继发性髋关节骨关节炎的常见病因。对于髋关节发育不良继发轻度髋关节骨关节炎，髋臼截骨术（如髋臼周围截骨术或髋臼旋转截骨术）可有效纠正髋关节畸形、增加股骨头包容，在短中期内可有效缓解髋关节疼痛、改善关节功能。其主要并发症为髋关节异位骨化、伤口血肿、神经麻痹、固定丢失和复位不良等，需综合考虑患者实际情况，选择合适的治疗手段。
参考文献：中国骨关节炎诊疗指南（年版）
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