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1、伸直僵硬膝关节置换
人工膝关节置换可以显著改善关节功能、缓解疼痛、恢复关节活动度，但是很多报道表明人工膝关节置换对于严重的伸直僵硬膝的治疗效果并不理想，虽然人工膝关节置换能够重建僵硬的膝关节，但是不良的活动度和高发的并发症使得患者对该手术的选择应该慎重。
伸直僵硬膝关节置换有非常严格的手术适应证，如果没有疼痛，一般情况下不予人工膝关节置换。只有对于关节面破坏、疼痛明显的伸直僵硬膝关节才考虑行人工膝关节置换。
原因有以下四方面：
伸直僵硬膝关节的患者多数患肢稳定，且能获得较好的行走和工作生活能力。此类患者要求行膝关节置换的目的是获得一个屈伸功能较为正常的膝关节，对手术效果预期和要求较高。
长时间、严重的膝关节伸直僵硬会导致股四头肌纤维变性、退化无力，伸膝系统与周围组织严重粘连，髌韧带和股四头肌肌腱挛缩。
人工膝关节置换术后康复困难，疼痛剧烈，多数患者难以长期坚持功能锻炼，获得的膝关节活动度容易丢失。
手术难度大、并发症多，很多报道这样的患者术后活动度远远达不到其他类型患者的标准，难以满足患者术前的期望值。所以，对于没有疼痛的伸直僵硬膝关节，如果患者有强烈的手术欲望和要求，可以考虑行膝关节松解术。
术前注意事项：
由于长时间、严重的膝关节伸直僵硬会导致股四头肌纤维变性、退化无力，退化萎缩纤维变性的股四头肌将无法带动膝关节伸直。术前患者膝关节尚且僵硬在功能位，对于行走工作生活影响不大。但是由于股四头肌没有收缩功能，人工膝关节置换术后反而有可能导致患者无法站立行走，甚至导致屈曲挛缩畸形。所以术前需要行股四头肌肌电图检查，以确认股四头肌功能。
长期的疾病、骨折和膝关节伸直僵硬会导致腘血管行走异常，与周围组织粘连，术中广泛松解时血管损伤的风险增加。所以，如果患者条件允许，建议术前行膝关节三维CT扫描和血管造影。
术中注意事项：
防止伸膝装置损伤。
彻底松解膝关节周围软组织，彻底松解伸膝系统，将内外侧副韧带从粘连的股骨髁和胫骨上端彻底游离，但是注意保护其起止点的完整。松解时注意防止损伤后方的神经血管。
伸膝装置严重挛缩时，可以考虑异体肌腱移植，延长伸膝系统，一般选择延长股四头肌肌腱。但是对于低位髌骨或者髌韧带钙化的患者，可以考虑髌韧带延长。
术中伸膝装置应该延长到膝关节可以屈曲至90°，切不可用暴力强行屈曲膝关节，这时往往会造成肌腱韧带撕脱断裂或者髌骨骨折。
对于屈曲时髌骨脱位的患者，注意松解髌骨外侧支持带，可以适当修整髌骨，切除部分髌骨外侧骨质或者将髌骨假体适当内移，注意髌骨置换以后的厚度不要超过原有髌骨厚度。
2、屈曲挛缩膝关节置换
膝关节不能完全伸直到0°，无论是被动还是主动，即为屈曲挛缩畸形。存在屈曲挛缩时，需要对挛缩角度进行测量并分度，Ⅰ度≤15°，为轻度挛缩；Ⅱ度介于15°～30°，为中度挛缩；Ⅲ30°，为重度挛缩，挛缩程度更复杂。
Ⅰ度屈曲挛缩
对于轻度挛缩，根据对畸形的矫正情况、术者的习惯及对后交叉韧带的补偿能力来选择CR或PS假体，根据测量截骨的原则，通过对股骨远端和胫骨近端进行标准截骨来获得冠状面和矢状面的正确对线。
必须切除股骨后髁的骨性突起和后髁的骨赘，可以用髓内定位杆抬起股骨或者椎板撑开器撑开膝关节间隙，使后方关节囊紧张，然后用Cobb起子、弯骨凿或弧形骨刀修整膝关节后窝，彻底清除骨赘及骨膜，剥离后方关节囊。
通常情况下，进行标准截骨及清除骨赘重建膝关节后窝后可以断正大部分Ⅰ度屈曲挛缩畸形，如果使用CR假体，胫骨截骨应后傾5°～8°，有助于屈伸间隙平衡，将CR假体试模复位来检查内外侧副韧带和PCL是否平衡及屈伸间隙是否对称。
若伸直间隙小于屈曲间隙，必须进一步松解后方关节囊，可以同时对远端股骨踝进行额外截骨，截除2mm，这是PCL能够承受的最大截骨量。
再次尝试复位，若PCL张力大可进行部分松解，有三种方法，第一种方法是将其从胫骨近端后面直接松解下来，PCL的止点位于关节线远端2cm的范围内，可松解1cm，保留1cm的附着，第二种方法是对PCL止点进行V形截骨，使其在骨膜袖中滑动；第三种方法是松解股骨内侧踝PCL起始点的后方纤维。
安装CR试模，如果屈伸间隙平衡，则可植入该假体。如果PCL过度紧张或薄弱，建议切除PCL，采用PS假体，如果膝关节不能完全伸直，且伸膝间隙小于屈膝间隙，应对股骨进一步解除2mm后骨质来达到屈伸间隙平衡，这种情况采用PS假体比较适宜。
Ⅱ度屈曲挛缩
中度屈曲挛缩的处理与轻度的处理类似，最主要的区别是保留还是切除PCL，一般而言，采用CR假体还是PS假体应根据患者的具体情况而定，矫正Ⅱ度挛缩畸形可能会损伤PCL或侧方软组织结构，此时则需要采用PS假体。
在胫骨近端与长轴垂直截除8～10mm骨质，参照胫骨平台恢复关节线，进行股骨远端前后斜面及髁间标准截骨。
清理膝关节股骨后髁骨赘及残留PCL，重建膝关节后窝，使用弯骨凿将后部关节囊从股骨远端后面进行骨膜下松解，使用间置器评估屈伸间隙是否匹配，若屈伸间隙不匹配且存在屈曲挛缩，建议进一步松解后方关节囊，并在股骨远端额外截骨，截除3mm厚甚至更多的骨质。
股骨远端额外截骨会使关节线抬高，Giles等认为抬高10mm以内并不会影响关节活动度及关节功能。
Ⅲ度屈曲挛缩
Ⅲ度挛缩为达到或超过30°的挛缩，在严重的炎性关节炎或慢性神经肌肉病变中常见，矫正屈曲挛缩畸形的关键是充分松解后关节囊及充分大胆的股骨远端接骨。
严重的屈曲挛缩畸形同时存在内外侧软组织的挛缩，常合并内外翻畸形，因此应先对冠状面畸形的挛缩组织进行松解延长，可在内外侧副韧带起止点处进行松解或采用“饼壳”技术延长内外侧副韧带。
接下来进行胫骨截骨，建议胫骨平台缺损较多一侧截骨2mm，若过度缺损，则尽量减少胫骨平台相对完整一侧的截骨厚度，不超过10mm。接下来进行股骨远端截骨以扩大伸膝间隙，股骨远端的初步截骨比股骨假体厚度多2mm，依据股骨假体适当尺寸和旋转来进行前后斜面及髁间截骨。
E.P.Su推荐每10°的屈曲挛缩畸形，进行股骨远端额外截骨2mm（不超过6mm）。然后松解后方关节囊并将其与侧副韧带分离，彻底清除后方骨赘，骨膜下分离并提升后方关节囊来重建膝关节后窝。
对于严重的病例，必要时可切断后关节囊，要仔细操作，在膝关节屈曲状态下，在胫骨平台平面进行横向切口及内外侧行纵切口切断关节囊，以避免损伤后方神经血管。如有必要，可以向上松解腓肠肌达关节线上5～6cm。
使用间置器测量并评估屈伸间隙是否匹配，必要时进行股骨远端接骨使屈伸间隙相等，安装PS假体并试复位。要注意避免靠近股骨髁上内外副韧带起点处。
韧带的不稳定程度和屈伸间隙的不匹配性质决定了对假体限制型的要求，若PS假体仍不稳定，则应采用后方稳定内翻/外翻限制型髁假体；若韧带器质性病变导致持续膝关节不稳，则应考虑采用旋转铰链假体。
手术中是否需要完全矫正屈曲挛缩尚有争议。多数研究者主张术中尽一切可能完全矫正屈曲挛缩畸形，若术后3个月膝关节伸展滞缺超过15°，将很有可能持续而不能矫正。
而笔者的经验是，若术后残留屈曲挛缩畸形，在术后6周内积极予理疗、夜间佩戴伸膝支具、使用小腿皮牵引及CPM，部分残留屈曲畸形最终可以得到矫正。
3、严重外翻膝关节置换
根据严重程度外翻分为三型：
Ⅰ型是指外翻角度小于10°，外侧副韧带挛缩，但不伴内侧副韧带延长，80％的外翻畸形患者属于此型；
Ⅱ型是指外翻角度介于10°～20°，外侧副韧带挛缩，伴内侧副韧带延长，但仍有功能，占15％；
Ⅲ型是指外翻角度大于20°，外侧副韧带挛缩且紧张，内侧软组织已经很薄弱且无功能，占5％。
TKA对外翻畸形的处理难度较大，具有挑战性，尤其是严重外翻畸形＞20°的患者。其技术难点涉及截骨和软组织平衡。
1、截骨
膝关节外翻畸形的截骨不同于常规，截骨常在韧带松解前进行，这样便于暴露。
为确保正确截骨，需要注意的是外翻膝的骨质变化：股骨外侧髁发育不全及胫骨平台非对称性软骨磨损。其可以影响下肢力线，假体旋转和髌骨轨迹。任何一个TKA所必需的五步截骨如下：
胫骨近端的横向截骨。
股骨髁远端的外翻截骨。
股骨前后髁截骨。
股骨远端前后方的斜面与假体内面形成形状匹配。
使用后交叉韧带替代型假体时，还需切除髁间切迹。
胫骨截骨
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股骨和胫骨截骨均为独立的截骨步骤，建议先进行胫骨截骨，这样可以准确地确定股骨的旋转和建立屈曲状态下内外侧间隙的平衡，当然如果膝关节紧张或很难获得良好的暴露，应首先进行股骨截骨。
胫骨截骨应垂直于胫骨轴线，不同于标准TKA的是，严重外翻畸形时胫骨截骨应在去除所有骨赘后进行，尤其是胫骨平台外侧面，且内侧胫骨平台应从6～8mm开始截骨。在胫骨平台骨缺损严重的情况下，有时为了避免内侧过度截骨而外侧不截骨。
股骨截骨
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1、股骨远端截骨：为了适当矫正术前即存在的畸形，股骨远端截骨常从外翻角度为5°～7°至3°时进行，这样可以改善伸直间隙的平衡，增加内侧结构的张力。对于存在永久性外翻畸形的患者，残留轻度的外翻畸形（力学轴线1°～2°）从美容学角度是可以接受的。
在股骨远端严重外翻畸形的情况下，股骨外侧髁的截骨量要尽量少（1～2mm）甚至不截骨，而股骨内侧髁的截骨量不超过10mm，一般为7～8mm。
2、股骨前后髁截骨：其决定了假体的尺寸和旋转，股骨旋转进而影响髌骨轨迹。前方截骨沿股骨前皮质进行，截骨不应过薄，否则导致支持带过紧，截骨也不应过厚，否则会在股骨前皮质上形成刻痕并导致局部应力过高，可能发生应力性骨折，股骨后髁的截骨决定了假体的旋转，当术中使用后，一定要注意股骨外侧髁发育不良的存在，否则可导致假体内旋，进而导致髌骨位置偏外甚至脱位。
2、软组织清理和韧带平衡
软组织平衡是外翻膝全膝关节置换最难的部分，在完成截骨后需进行软组织平衡，第一步是清除所有骨赘，然后评估软组织平衡情况，通常情况下，清除骨赘并重建正常解剖边界后，不需要进行特殊松解或者额外的软组织平衡。应尽早清除所有容易触及的骨赘，除了那些股骨和胫骨后方的骨赘，尽早进行软组织平衡。
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1、外侧软组织：外翻膝常合并膝关节屈曲挛缩或者外旋挛缩，其外侧软组织袖（ITB、PLC、LCL、POP、LHG）处于挛缩状态，内侧软组织袖可能已经被拉伸变得非常薄弱，所以松解时剥离范围要小，应切除骨赘，避免牵张软组织。严重外翻畸形时，后交叉韧带亦可能是挛缩的，若保留后交叉韧带，往往不能完全矫正畸形。
2、少数情况下，MCL薄弱松弛，不能获得适当的韧带平衡，我们推荐采用Krackow描述的MCL上移术，包括将MCL的股骨起点撬起、向股骨近端上移并采用锁襻方式在韧带内缝合，然后用螺钉及垫圈将该缝线固定于欲附着的股骨内上髁处。有时候，对外侧进行过度松解会出现膝关节松弛，尤其当松解了腘肌后，则应选用限制型假体，若股骨外侧髁发育不全或存在骨缺损，则需选用股骨垫片。
3、关于软组织松解的主要手术技术，主要有以下三种：
骨膜下松解或者Z字成形技术：不同学者研究报道了该技术，Krackow和Mihalko报道，在膝关节伸直状态下，触摸确保挛缩最紧张的软组织结构，典型情况下，首先从骨膜下松解ITB及LCL，接着松解POP，有时候还松解PC，LHG仅在合并屈曲挛缩的情况下进行松解。Whiteside描述了LCL和POP直接从骨附着点处骨膜下松解，而ITB则从滑膜外皮下进行松解。
“饼壳”技术：由Ranawat报道，采用椎板撑开器撑开膝关节后，触摸紧张的外侧软组织，然后用15号手术刀片，由内而外做多个横切口，松解紧张的外侧软组织。该技术主要缺点就是腓总神经损伤。Bruzzone等进行尸体研究后总结，在POP、胫骨截骨面及ITB最后侧纤维构成的三角内（危险区）松解PLC时，损伤腓总神经的风险很高，但ITB“饼壳”区是安全区域。
采用外侧髌旁入路：该入路可在直视下完成广泛的外侧松解，提高膝关节的稳定性，改善髌骨的处理效果。其适用于膝关节外翻畸形病例，尤其适用于严重外翻合并髌骨脱位需要进行广泛外侧松解的病例。
4、严重内翻膝关节置换
造成膝关节内翻畸形的因素有骨骼磨损，特别是胫骨后内侧平台的磨损；股骨和胫骨的骨赘增生导致内侧软组织紧张；膝关节内侧结构，如内侧副韧带、后内侧角结构的半膜肌腱、后关节囊及鹅足止点的挛缩；多伴有胫骨内旋畸形。内侧角并发（或不并发）半膜肌腱的挛缩，可造成膝内翻，同时并发屈膝畸形，膝内翻晚期还会导致外侧结构的松弛。
人工全膝关节置换术时，需要根据膝关节周围软组织在张力状态下内翻畸形程度决定需要手术矫正的畸形程度。Krackow根据膝内翻的病理改变分为七种类型，并对每型都提出了解决方案。
解决方案
Ⅰ型（单纯骨质丢失型）由胫骨侧骨质磨损所致，无内侧软组织挛缩和外侧软组织松弛。体格检查时畸形可以纠正，术中无需做任何软组织松解。
Ⅱ型（外侧副韧带松弛型）冠状面的畸形比Ⅰ型严重，体格检查时畸形通常尚可矫正。处理方法有几种：术中紧缩外侧软组织结构；切除后交叉韧带（PCL），松解内侧结构直至内外侧韧带张力重新平衡。
Ⅲ型（内侧结构挛缩型）外侧结构正常，畸形不能或仅能部分矫正。术中需松解内侧结构直至内外侧张力平衡，重建内侧关节间隙；或者通过切除更多的胫骨部分来矫正力线。
Ⅳ型（内侧挛缩、外侧松弛型）兼有Ⅱ型的问题，其处理方法同Ⅲ型。
V型（骺及干骺端发育异常型）胫骨侧发育不全，内侧的韧带关节囊往往都有结构性短缩。力线不正可因关节的磨损而加重，同时可并发Ⅱ型、Ⅲ型或Ⅳ型的情况。全膝关节置换时，若与胫骨的机械轴垂直截骨，内侧平台截得少，外侧平台截得多，需要松解内侧
软组织结构。若外侧结构松弛，更难平衡内外侧软组织的张力；若屈膝和伸膝时韧带张力难以平衡，可使用限制性较高的假体或同时行关节外截骨。截骨时内侧截骨较外侧多一些可获得韧带张力的平衡。
Ⅵ型（骨干畸形型）干骺端形态正常，骨畸形部位远离关节，往往系胫骨骨折畸形愈合所致。如果畸形不做处理，就需要行非常不对称的截骨（内侧少截，外侧多截），同时必须松解内侧结构。或者在关节置换的同时截骨矫形。
Ⅶ型（发育性骨干弯曲或获得性干骺端畸形型）最常见的原因是膝外翻患者胫骨高位截骨过度矫正。当截骨部位位于韧带止点或曾经进行过韧带剥离时，则同时存在骨骼和韧带的异常。
临床上常常根据内翻角度的大小将形分为轻、中、重三度，具体数值在不同文献中也不尽相同，大部分学者认为内翻小于15°为轻度，15°～30°为中度，大于30°为重度。
1、轻度的膝内翻畸形常常是由于骨质增生导致内侧的副韧带紧张，切除增生的骨赘即可纠正膝关节内翻畸形，轻度膝内翻一般不需要特殊的器械，术前准备和常规的表面膝关节置换术一样。
2、中度的膝内翻畸形同时存在骨质增生和切带的挛缩，因此，术中除了切除增生的骨赘外，还需要进行膝关节内侧韧带的松解。中度的关节外内翻畸形，仍然可以通过充分的内侧软组织松解纠正畸形。
可复性的内翻提示可能存在内侧骨质缺损或韧带损伤。大部分中度内翻畸形的膝关节能够在充分松解平衡内侧软组织的基础上进行表面膝关节置换，但术中可能发生侧副韧带的损伤，因而需要准备髓内延长杆和限制型膝关节假体。
3、重度的膝内翻畸形需要考虑存在严重骨缺损和侧副韧带功能不全。重度的关节外畸形一般不主张通过内侧松解来矫正内翻，应考虑做内翻形截骨矫形来纠正下肢的力线，一期或者二期行膝关节表面置换。重度的关节内畸形一定存在严重的骨缺损，必须准备植骨材料和限制型假体。
患者，男性，62岁。右下肢内翻短缩畸形50余年，右膝行走疼痛不稳10余年，加重2年。
A.术前双下肢照片，右膝内翻25°；B.术后双下肢照片，右膝内翻形已矫正；C.术前X线片；D.术后X线片。
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