眼睛是心灵的窗口，是最容易看出你年龄的部位。
眼袋是你眼睛是否放光的最大杀手，也最容易暴露你的心理状态；特别是眼部的细纹及上下眼睑皮肤的松弛度。
有的人看起来充满活力，显示出无比的自信，给人以振奋和愉悦，特别吸引人；
而有的人看起来倦怠无力，双眼无神，给人以消极和暗淡的目光，与之交流则心情沉重和压抑，这对中青年人来说改善与否显得非常重要，谁都不想留下一对大眼袋，显得憔悴，又两眼无神。
联合肌皮瓣外切眼袋具有良好效果，使你双眼大放光芒！
外切眼袋（肌瓣+局部皮下剥离）是皮瓣+肌瓣的缩小版。皮瓣肌瓣混合应用的做法，现在大多数人也都是这么做，只不过是程度各异。
应该说皮瓣法+肌瓣法对于处理35岁以上，皱纹多而且脂肪疝出、皮肤肌肉松弛是很好的术式。至于具体手术细节问题，每个医生都有自己的理解。皮肤量的判断、脂肪量的判断，都有每个医生自己的理解。或者说每个病人都会不完全一样。具体的操作技巧，也都是经验型的，不可能量化。美容外科还是在保证安全的前提下追求完美，才是上策。
下睑解刨结构：下睑内→外层次结膜→下睑缩肌→眶隔膜及眶隔脂肪
→眼轮匝肌→皮肤。下睑缩肌=Muiller氏肌/下睑板肌+睑囊筋膜+下睑腱膜
下睑缩肌是下睑腱膜（位于下睑眶隔上方深面）、筋膜（眼睑囊筋膜）及Muiller氏肌(下睑板肌)的总称。下睑腱膜深面为下睑板肌，即下睑Muiller氏肌。
留取影像EOSD/D+EF50mmf/1.8Ⅱ+EF25Ⅱ
外切眼袋（肌瓣+局部皮下剥离，是皮瓣+肌瓣的缩小版）。皮瓣肌瓣混合应用的做法，现在大多数人也都是这么做，只不过是程度各异。
11号尖刀或15号小圆刀切开，同时进行皮下剥离
剥离范围可以根据患者情况，当患者微笑时眼下眼轮匝肌收缩出现过多的皱纹时，剥离范围要广。
剥离范围广，皮下出血会多一下，翻开止血。
上图可见皮下血管还是很清楚的。切开眼轮匝肌
在眼轮匝肌下剥离，达眶下缘，充分暴露脂肪。
打开眶隔，依次去除内中外侧脂肪团，注意内侧脂肪团会有一根很明显的血管，有时非常粗，（如图）而不是像有些人说的没有明显的血管。
一般中间脂肪团是最多的，但是此患者内侧较多。中间脂肪团会有两根血管，只是比较细，但是你要是仔细看，一般都会看到，不过图片上没有显示不来，遗憾！
注意事项：
内侧团的倒“U”形血管是要特别予以照顾的血管，还是要强调止血彻底。内侧团一般有比较明显的血管，必须处理，否则有出血导致球后血肿的危险。
讨论
1、关于脂肪去除量的问题：术前对两侧脂肪量的观察只是对自己的一种提示，在术中很难就一定做到一边比另一边多或者少。我的判断方法就是，将内中外脂肪去除完后（保守点），用镊子上提睑缘，脂肪还有多余时就会从眶隔切口处疝出，将疝出的脂肪去除。如果没有疝出，我认为就比较合适。当然我这种方法，去除的脂肪量会比较多，新手还是可以先按照书说的经典的方法做。
2、此次手术是肌瓣+局部皮下剥离的方法，因为此患者微笑时，由于眼轮匝肌的收缩，造成眼下外侧过多的皱褶，患者很在意就做了此方法。这种方法是皮瓣+肌瓣的缩小版。3、关于眼轮匝肌的问题。我在切开时会保留睑缘下3-4mm的眼轮匝肌（上海九院整形外科李圣利教授:距睑缘5mm），维持下睑的稳定性，去除眼轮匝肌时，我去除的量的确有点冒进，去的很多，但是我在进行了外眦处的锚着固定后，发现去除后的眼轮匝肌和睑缘下的眼轮匝肌完全可以没有张力的接触在一起，所以没有担心张力的问题引起的并发症。4、去皮的问题。去皮的量还是依据书上经典的方式，我就不再多讲了，只是我去的还是略多一点，因为我总觉得完全根据书上说的还是欠了一点（当然很安全）。
再讨论一：
1、脂肪去除量的问题再次讨论：每一例患者的双侧脂肪量都是不一样的，这种差别有多有少，而反映在体表差别更是大，我的观点是：体表的差别只是参考，打开眶隔后的多少才是真实意义上的差别。因为眶隔松紧度的、皮肤和眼轮匝肌的松弛程度直接影响投影到体表的情况，所以我觉得体表的情况只是一个参考，打开眶隔后才会看到真实的脂肪量。（又是一种原创的观点吗？）2、手术刀剥离问题：我可能是受我的一位老师的影响，所以一直用刀剥离，我觉得用刀剥离的优点是：手术时间快、皮下较平整，缺点是：新手不容易掌握，对于皮肤较薄的可能会穿破皮肤。
技巧：1）切开皮肤时要浅，仅仅切透皮肤就好了。2）切开后就是劈裂法剥离皮下约7-8mm，以远的就不能劈裂了，就是手术刀平行在皮下切割，在眼轮匝肌表面，到外侧时要注意，由于眼轮匝肌的走行问题，剥离时的感觉就不一样了，有时不容易掌握，特别是左侧。（在做皮瓣法时，我用刀都是剥离到眶下缘的位置，没有问题！）3、外眦锚着没有什么神秘的，书上讲的很详细了，我就不啰嗦了。当然有时这种度的把握可能还是要自己的积累。4、先去皮还是先去眼轮匝肌：我认为先去眼轮匝肌不好掌握去除的量，去除皮肤后会很好地掌握去除眼轮匝肌的量（眼轮匝肌的去除量多于皮肤）。
再讨论二：
1、对于“外眦处上提锚着固定”这个技术细节，个人认为有很多好处，一来可以加固眶隔前层组织，减少切口转折处的张力，有助于去除较多的松垂的皮肤，在一定程度上有助于预防从卧位转向立位由于重力因素引起的睑外翻；二来，由于将眼轮匝肌外侧断端与外眦角外侧的肌筋膜或骨膜缝合固定，使向下牵拉的着力点附着于外眦韧带而非皮肤，可以防止缝合点上方的皮肤产生下移而形成假性外眦角下垂。但是我们在肌皮瓣法中如此缝合后，外眦处总感觉不近如人意，所以平时做眼袋时也不强求了。
2、这本来就是一例普通的眼袋手术，也很一般，没有值得炫耀的一点点东西，主要是给新人看的，希望有所帮助；其次就是想通过这例普通的眼袋让大家好好探讨一些深层次的问题。3、关于眼轮匝肌去除量的问题：有的患者眼轮匝肌肥厚，患者对此深恶痛绝，强烈要求去除（有很多患者都是这样，虽然我经常会给他们解释，这是正常的解剖结构--眼轮匝肌也就是经常说的笑台，但是很多患者还是要坚决去除）所以，眼轮匝肌的去除量要和患者进行充分的沟通，在不影响下睑的原则下去除眼轮匝肌。4、关于外眦处的锚着固定：在做眼袋时，我的剥离范围会很广，都剥到了颧骨下缘甚至上颌骨，就是为了改善患者的鼻唇沟，所以我做外眦处锚着固定是为了部分提升面颊部。锚着的细节：1）锚着点选择在高于切口的眶外侧壁处，一定要固定在骨膜上，避免外眦下移。2）切口下眼轮匝肌的点选择时要用镊子反复牵拉尝试后，观察切口下组织没有过度的变形，没有过度的眼睛的改变（需要一点点经验）就好了。3）固定后外眦处经常会出现皮肤组织的局部隆起（很讨厌），不用担心1-3个月后会消失，但是会有很多人总是问，需要你的解释。（图片上也能够看到）如果还不明白，可以看看李健宁主译的《眼睑及眼周美容外科手术图谱》，还是比较详细。5、外眦处锚着固定，而不是外眦锚着固定，普通的眼袋是不会用到外眦锚着固定的，没有必要。外眦处的处理就是会涉及到局部隆起或者凹陷，需要自己去处理。外眦锚着固定还是一项比较难的手术操作，涉及的东西也比较多。鉴于问的人比较多，我大体说一下：外眦锚着固定适应症：下眼睑的异位:睑外翻、睑内翻、睑缘退缩。退行性或者老年性眼睑异位是最常见的，还有就是外伤性的。典型的表现是两眼角下降，特别是外眦部。外眦锚着固定的方法：1、眦角悬吊固定术：通过外眦韧带的部分折叠，整体分离折叠并固定在眶外缘，或者离断再缝合的方法，上提外眦，矫正畸形。2、外侧睑板条固定术：这项手术更为复杂，将下眼睑外侧的一个条状部分圆弧状去除其上皮，并从睑板下逆行切开，制成一个睑板条。（我也没有做过，有兴趣的话，看看书吧）
这是一个特别矛盾的问题，因为随着人的衰老，皮下组织的流失，骷髅面容也就诞生，所以术后时间越长（5年以上），局部可能会出现凹陷。我也在反思这个问题，手术做得彻底了，远期可能会出现并发症；若不彻底，患者又不满意。
真的很难取舍，现在我就自己安慰自己说：人不可能为了将来活着，眼前才是最重要的，给患者交代清楚，还是做自己的路吧！
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