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摘选自《眼科手术要点难点及对策》
小梁切开术又称为外路小梁切开术，通过从外路切开房角异常解剖组织，在前房和Schlemm管之间建立直接通道，使房水流入Schlemm管，减少小梁压力，增加房水排出而降低眼压。主要用于治疗先天性青光眼，疗效
与房角切开术相当,但对角膜混浊看不清房角及较大的婴幼儿可取得更好的效果，解剖定位精确，并发症相对较少。
一、适应证1.单纯小梁发育不良患者。
2.婴幼儿或青少年型青光眼。
3.角膜水肿、角膜瘢痕的先天性青光眼。
4.房角切开失败的先天性青光眼。
二、术前准备1.控制好术眼眼压，尽量将眼压降至正常范围，使角膜透明，以便于手术。
2.角膜上皮水肿患者术前可滴数滴甘油使角膜透明。
3.术前常规使用抗生素滴眼液点术眼。
4.术前常规冲洗泪道和结膜囊。
5.术前使用毛果芸香碱缩瞳。
6.术前测量眼压，若患儿不配合，可服用水合氯醛后测量。
7.常规全麻术前准备。
8.基础麻醉时测量眼压、眼底杯盘比及角膜直径，一旦诊断明确即行手术。
9.准备小梁切开器。
三、手术要点1.一般为全身麻醉，取得良好麻醉效果后测量角膜直径、眼压及检查眼底。
2.消*铺巾后，上直肌做牵引缝线固定眼球，也可做角膜缘牵引缝线。
3.做12点钟以穹隆部为基底的结膜瓣，电凝止血。12点钟处做一6mmx4mm.(角膜缘扩张，巩膜瓣起点应适当偏后)、1/2巩膜厚的巩膜瓣，前至透明角膜缘内2mm。巩膜瓣尽量偏前，如Schlemm管找不到，可改做小梁切除,避免睫状突堵塞切口。
4.确认巩膜瓣下蓝灰(角膜和小梁)交界和灰白(小梁和巩膜嵴)交界，巩膜嵴为一白色环状发亮组织，较易辨认。以巩膜嵴为中心，垂直在灰白交界线上做一约2mm切口,蓝灰交界可作为前界。有时巩膜嵴不易确认，可以蓝灰交界处为前界向后逐层划开巩膜2mm。
5.加大显微镜放大倍数，在仔细观察下逐渐加深切口，直至切口内有清亮或淡红色液体流出，但前房并不变浅，说明Schlemm管外壁被打开，分离暴露Schlemm管，并在管内插人5-0尼龙线探查Schlemm管,确定后可用前房穿刺刀沿管道两边各切开lmm以做标记。如未找到Schlemm管前，前房过早穿破，可前房注人黏弹剂维持前房。
6.小梁切开刀从一侧Schlemm管腔插入，轻轻转动手柄，切开Schlemm管约90°，然后切开另一侧管道。注意切开小梁阻力，过大可能损伤其前的后弹力层或其后的虹膜睫状突。
7.切开后观察前房，如过浅可注人空气泡或黏弹剂加深前房。
8.缝合巩膜瓣和结膜瓣。
四、手术难点及对策1.Schlemm管定位是手术成功的关键，可通过以下方法进行定位:①增加显微镜放大倍数至15~20倍。②巩膜瓣剖切至少1/2厚，这样可清晰辨认角膜缘组织，并能较快找到Schlemm管。③通过颜色和纤维走向定位:蓝色的角膜和灰白色的小梁组织最易区分，可以此为界向后做2mm左右切口，一般Schlemm管在切口中央。Schlemm管外壁纤维多呈环形走向，与其后织网状的巩膜纤维、其前规则排列的角膜纤维较易辨认。
2.逐层切开后可见Schlemm管断端有液体渗出,先用5-0的尼龙线穿人，应无较大阻力，弯曲尼龙线如能回位可确认。确认后可用15°穿刺刀挑开-部分Schlemm管以进一步确认。
3.置入小梁切开刀会遮挡术者--部分视野，事先应在眼外预演切开路线。进入Schlemm管后向前房旋转有轻微阻力是正常的，如阻力较大，可能插人巩膜或睫状体，应退出重新进刀。
4.旋转切开小梁时要密切注意出刀的位置,偏前损伤后弹力层，偏后损伤虹膜和睫状体，不断适度调整出刀位置。
5.一般选择12点钟作为手术部位，巩膜瓣尽量剖切至角膜内2mm，如此一旦由于解剖变异或Schlemm管塌陷找不到管口，可改做小梁切除术，小梁切除口尽量偏角膜可避免睫状突堵塞。
五、术后监测与处理1.术后注意观察眼压、前房、角膜直径。
2.应用缩瞳剂扩张小梁切口，加用皮质类固醇减轻炎症。
六、术后常见并发症的预防与处理1.前房积血术中小梁切开后少量出血难以避免，被认为是切开成功的指示之一，如术中大量出血，需警惕切开部位错误，反复检查确认，防止误伤睫状体。少量出血几天后可自行吸收，如出血较多可给予止血药，必要时行前房冲洗。
2.浅前房术中浅前房一-般由于过度牵拉眼球或操作时按压眼球导致房水流出过多所致，术中可加用黏弹剂维持前房，待前房形成后再继续操作,以免误伤晶状体、睫状体等邻近组织;术后浅前房多因早期滤过过强，一般可自行恢复，如前房完全消失，需尽早行前房成形术。
七、临床疗效评价1.眼压正常。
2.角膜透明且直径恢复正常。
3.眼底杯盘比较术前恢复。
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