摘要
草皮趾是指与第一跖趾关节关节囊韧带复合体相关的损伤。在国内，有关草皮趾的文献报道鲜见，本文旨在综述探讨草皮趾的损伤机制、诊断及其治疗方法，供临床和科研参考，从而引起临床医师对该病的重视。
关键词
第一跖趾关节囊复合体损伤；运动性损伤；草皮趾
草皮趾最初由Bowers和Martin于年在文献中描述为第一跖趾关节关节囊状韧带复合体损伤，它不仅包含第一跖趾关节过度背伸导致的损伤（跖趾关节侧副韧带或跖侧肌腱损伤、籽骨分离、软骨损伤、籽骨或跖骨骨折等），还包括第一跖趾关节的过屈性损伤和完全脱位。通常发生于橄榄球、足球、排球等运动员，因该类损伤多发生在人工草皮上，故称为草皮趾。—年，Coker等通过研究发现，阿肯色大学每年平均有6.0个病例。—年，休斯顿莱斯大学的一项关于大学橄榄球运动员草皮趾的回顾性研究显示，平均每年3.8例。它的体征和症状包括关节周围疼痛、充血和肿胀。X线片显示的只是软组织肿胀，除非伴有骨折。因此，该疾病容易漏诊和误诊，给患者带来长期慢性的第一跖列的疼痛和不稳，甚至影响步态和功能，本文综述了有关的损伤机制、诊断方法和可能的长期后遗症。此外，还提出了治疗、恢复活动和预防的指导方针。
1损伤机制与病理
草皮趾是第一跖趾关节相关损伤的总称。其损伤的严重程度是第一跖趾关节所承受体重的重量和用力时第一跖趾关节异常或过度活动的范围和方向的总和，这就是所谓的损伤机制。第一跖趾关节过度背伸导致的损伤，是较为经典的定义。当前脚屈曲于地面并对脚跟同时施加轴向应力时，轴向应力从踝关节向第一跖趾关节传导，使第一跖趾关节进行性过度背伸，导致关节囊韧带复合体损伤；另外，近端趾骨的撞击或跖骨头关节面的剪切应力，也可导致跖趾关节关节面损伤。而拇趾处于过伸位时应力作用于内侧，可导致内侧韧带和胫侧籽骨复合体出现损伤，展肌肌腱和外侧籽骨复合体会出现挛缩，发生创伤性囊炎和外翻畸形。相反，过度屈曲损伤可导致第一跖趾关节背韧带及伸肌腱的损伤，产生灼烧样疼痛。这种损伤在沙滩运动中更常见，比如排球，被称为“沙滩趾”。这种疾病通常是自限性的，不像草皮趾，不受长期发病的困扰。
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诊断方法
草皮趾的诊断主要依靠体格检查和影像学检查。X线、B超、CT和MRI已经成为临床医生使用的主要影像诊断工具。而对急性或亚急性损伤的第一跖趾关节体格检查评估需要以系统、简明、准确的方式进行，最初可能会因疼痛和夹板而受阻，因此，对于急性期的患者体格检查是强制性的。观察拇趾有无畸形，周围软组织有无有瘀斑、肿胀，触诊跖骨头和颈与近节趾骨基底背侧有无关节周围骨折，籽骨是否骨折，长、短屈肌腱和伸肌腱是否损伤，触诊关节结构后，被动活动第一跖趾关节，检查内侧和外侧副韧带及籽骨韧带活动范围，评价关节的稳定性及是否有脱位。内外翻应力试验可判断跖趾关节内外侧副韧带是否损伤；垂直抽屉试验（Lachman试验，类似于膝关节的抽屉试验）可判断跖板是否完整；主动屈伸跖趾关节、趾间关节可评价拇短屈肌肌腱、拇伸肌肌腱和跖板损伤。X线检查可以发现明显或微小的撕脱骨折、软骨损伤、籽骨位置，应与对侧足的X线作比较，须拍摄足部负重正位、斜位、侧位片及籽骨轴位片。在X线上可显示籽骨有无脱位、籽骨间韧带的断裂或籽骨的骨折，怀疑跖板损伤时，应加拍第一跖趾关节背伸应力侧位片，可发现患侧籽骨明显向近端移位1～2mm（图1），跖板完全破裂时，则籽骨不能随跖趾关节的运动而移动，仍位于第一跖骨头下。此外，利用荧光成像技术可以评估第一跖趾关节的活动范围，并显示其不稳定性。CT检查能清楚地显示籽骨与跖趾关节的关系，还可用于评价籽骨骨折的愈合情况。很少有资料定义草皮趾MRI的标准，但很明显，MRI可以让临床医生了解损伤的全貌，并作为临床检查的重要辅助手段。MRI可以评估每个结构有无损伤及其严重程度。所以笔者建议在三个标准平面内采用非脂肪抑制T1加权或质子密度加权序列对第一跖趾关节复合体进行MRI成像。此外，Crain等建议在质子密度加权、脂肪抑制、STIR序列这三个平面中以最佳方式评估草皮趾情况。质子密度加权脂肪抑制图像比STIR成像时间更短，可提供更好的分辨率，而且比脂肪抑制的T2加权图像和STIR序列提供的解剖细节更多。为了优化较低场MRI扫描仪的分辨率，该视野应在13～15cm，切片厚度不小于3.5mm的STIR图像。高场MRI扫描仪，如3.0T可提供更好的清晰度和细节。跖骨韧带的损伤和趾骨韧带的损伤最好在矢状切面上观察。内侧籽骨韧带最好在轴向图像上显示。在MRI中，对跖趾骨籽骨韧带结构的评估常显示不连续或水肿。骨扫描对陈旧性草皮趾并发籽骨炎的诊断很有帮助，但假阳性率较高。
图1草皮趾的体检和X线检查
注：A：第一跖趾关节背伸诱发疼痛；B：X线提示左侧（患侧）籽骨向近侧移位
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治疗
3.1非手术治疗草皮趾早期可采用保守治疗，根据损伤程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。①Ⅰ度损伤，即第一跖趾关节囊韧带复合体的牵拉伤或轻度撕裂伤。该类损伤需要固定、非甾体抗炎药和冷冻治疗，对关节进行功能位固定，可为运动员提供足够的稳定性，使疼痛感降到最低，可选择使用矫形鞋或碳纤维鞋，通过减少关节的背伸压力，使第一跖趾关节的足底软组织得以休息，也可使用“人”字形胶带固定拇趾于轻度跖屈位（图2）。②Ⅱ度损伤，即第一跖趾关节囊韧带复合体部分断裂。需要立即固定，非甾体抗炎药和冷冻治疗。运动员应穿矫形鞋或碳纤维鞋，使用“人”字形胶带或夹板固定拇趾，拐杖负重，至少停止患足拇趾运动2周，且在关节囊韧带结构愈合后，必须完成康复计划才能安全返回赛场。③Ⅲ度损伤，即第一跖趾关节囊韧带复合体完全断裂。此类损伤最严重，由于第一跖趾关节囊韧带结构破坏，常导致第一跖趾关节脱位或半脱位。如果出现脱位，就需要立即闭合复位，然后进行固定、冷冻、非甾体抗炎药治疗，使用“人”字形胶带或石膏限制拇趾运动，固定4～6周，另外物理治疗和康复还需要4～6周。疼痛是判断疾病是否可恢复至受伤前状态的一个重要指标，伤后3～5d，不建议使用非甾体抗炎药和类固醇类药物，类固醇类药物注射和非甾体抗炎药可以掩盖疼痛，而且类固醇类药物注射不应该在损伤区域进行，可能会损害软组织的愈合。如果保守治疗没有改善，需要进行手术治疗。
图2患足“人”字形胶带固定拇趾于跖屈位
3.2手术治疗
3.2.1手术方法草皮趾保守治疗失败可出现籽骨撕脱骨折和籽骨骨折。虽然籽骨骨折的发生率较低，但由于周围纤维软骨结构的空隙而导致骨不连的发生率较高。如果籽骨骨折在3～4个月后仍未愈合并出现症状，建议手术切除。第一跖趾关节的脱位和半脱位损伤常伴有FHL肌腱脱位，需要立即复位，以防止出现跖骨屈曲功能障碍。由于第一跖趾关节囊韧带结构的完全破坏导致严重的足趾损伤并伴有第一跖趾关节不稳定或脱位，需要手术修复。可采用内侧“J”形切口或内侧和足底第一趾蹼双切口（图3、4），以充分显示关节囊韧带结构，术后处理包括“人”字形胶带或夹板将拇趾固定于轻度跖屈位2～3周，然后物理治疗使患者逐步回到受伤前的状态。术后3周，在步行靴的保护下开始负重行走。手术的适应证包括：跖趾关节不稳定，关节囊大部分撕脱（包括跖趾关节垂直不稳，即Lachman试验阳性）、籽骨回缩、籽骨分离、移位明显的籽骨骨折、外伤性拇外翻畸形、跖趾关节软骨的损伤、非手术治疗失败等。其中，值得提及的是跖趾关节软骨的损伤，软骨损伤需微骨折治疗，有一部分患者可进行关节镜治疗，骨软骨缺损者还可能需要进行植骨治疗。第一跖骨的自体骨软骨移植（OATS）可以通过从内侧距骨头（有外生性骨疣的情况部分切除骨疣）切除部分并放置到缺损处进行自体移植，一般来说，软骨和骨软骨损伤3周或以上不能负重。陈旧性草皮趾发生跖趾关节僵硬、拇内/外翻畸形、趾间关节挛缩畸形等并发症时，都可以通过各种手术加以解决。
图3TurfToe手术切口
注：A：双切口治疗伴有跖板损伤的TurfToe；B：内侧切口（箭头所指为跖内侧神经）
图4术中图像
注：A：跖底外侧切口显示缝合位置；B：内侧切口显示关节囊及韧带缝合位置；箭头指向已经损伤的拇展肌腱；C：关节囊及韧带已经缝合修补
3.2.2术后处理手术治疗草皮趾，术后处理包括“人”字形胶带或夹板将拇趾固定于轻度跖屈位2～3周，然后物理治疗使其逐步回到受伤前状态。术后3周，在步行靴的保护下可开始负重。
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讨论
由于国内橄榄球等运动相对不够普及，草皮趾损伤的发病率并不高。但当足踝外科医师面对主诉为第一跖趾关节外伤后疼痛的运动员及运动爱好者时，应详细地进行体检和追问病史以避免对此类型损伤的漏诊。其中既往第一跖趾关节背伸性损伤，就诊时第一跖趾关节背伸活动度40°，局部肿胀和压痛均高度提示该类型损伤。
早期针对草皮趾患者可采用保守治疗。与其他足部外伤类似，RICE原则（休息，冰敷，局部加压包扎，抬高患肢）同样适用于草皮趾的早期治疗（伤后3天）。目前主要推荐固定单个脚趾（拇趾）的矫形鞋垫和外固定，以限制第一跖趾关节背伸活动。也可应用定制的矫形鞋。对于I型损伤，伤后制动到恢复运动的时间根据患者具体情况有所不同，约为3天至3周不等。
由于不稳定的第一跖趾关节复合体损伤可能导致远期的拇外翻、拇僵硬及跖趾关节退行性病变，因此草皮趾患者经非手术治疗失败后，选择正确手术治疗方法是非常有必要的。目前较为公认的手术指征是：Ⅲ度损伤，第一跖趾关节或第一跖籽关节不稳定伴有明显的关节囊损伤，双侧籽骨分离移位或骨折，以及关节内软骨损伤，创伤性的拇囊炎等。此外，预期恢复时间较长的草皮趾损伤亦可考虑手术治疗。需要指出的是，对于专业运动员来说，草皮趾是一种可能导致其职业生涯终结的损伤。它能引起患者拇趾顽固性疼痛、僵硬、不稳。有报道称，即使经过6个月的恢复和锻炼，仍有25%～50%的运动员遗留有患处疼痛及第一跖趾关节背伸困难。
手术主要目的是修复损伤的跖板、关节囊及侧副韧带，恢复拇短屈肌复合体的完整性，重建跖屈力臂。手术修复能缓解疼痛、恢复患足功能，有利于运动员恢复到受伤之前的运动水平。但目前对手术时机的选择仍有争议，草皮趾的治疗效果各家报道也不一。
对于合并籽骨骨折的草皮趾，术者应尽可能地保留籽骨一端，而不是直接切除，即切除远端较小的骨折块是可行的。然后可在较大的近端骨折块上钻孔用以进行软组织修复后的附着点。更重要的是，草皮趾的治疗需要平衡拇趾两侧的张力，以免出现拇外翻，因此，McBride手术（切断拇收肌）是很有必要的。
总之，草皮趾损伤比我们想象的更常见，同时也是一种致残性疾病。不同患者临床表现可以有很大差别，因此仅仅命名为草皮趾无法完全覆盖其损伤机制和病理（称第一跖趾关节囊复合体损伤更为合适）。仔细地询问病史、受伤经过有助于对该病的诊断。体检时需仔细评估第一跖趾关节的力量和活动范围，抽屉试验和内外翻试验将有所帮助。应力位的正侧位X线、CT和磁共振对诊断起着至关重要的作用，有助于避免漏诊籽骨骨折等类似的损伤。早期的保守治疗至关重要，而对于不稳定的草皮趾损伤，合并关节囊及跖板损伤，籽骨明显移位或骨折的病例，手术治疗是较好的选择。
来源：庞李贺，寿康全，吴飞，等.草皮趾的诊断与治疗[J].足踝外科电子杂志,,5(4):1-4.声明：如涉及版权问题请及时与我们联系，我们会立即处理，以保障双方利益。END推荐阅读
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