本文原载于《中华眼科杂志》年第1期
术者介绍
孙兴怀，主任医师，眼科学教授，博士生导师。复旦大医院眼科、国家卫生健康委员会/中国医学科学院近视眼重点实验室主任，复旦大学上海医学院眼科学与视觉科学系主任；中华医学会眼科学分会候任主任委员，医院学会眼科学与视觉科学专家委员会主任委员；亚太眼科学院院士，世界青光眼协会理事。国家科学技术进步奖二等奖、中华眼科杰出成就奖、中美眼科学会金苹果奖、亚太眼科协会杰出贡献奖获得者。
术者介绍
孙兴怀，主任医师，眼科学教授，博士生导师。复旦大医院眼科、国家卫生健康委员会/中国医学科学院近视眼重点实验室主任，复旦大学上海医学院眼科学与视觉科学系主任；中华医学会眼科学分会候任主任委员，医院学会眼科学与视觉科学专家委员会主任委员；亚太眼科学院院士，世界青光眼协会理事。国家科学技术进步奖二等奖、中华眼科杰出成就奖、中美眼科学会金苹果奖、亚太眼科协会杰出贡献奖获得者。
手术介绍
青光眼引流阀植入术是目前治疗青光眼的主要手术方式之一。引流阀是由1根硅胶导管和引流盘组成，其通过硅胶管将房水引到植入在赤道部的引流盘，远离角结膜缘手术区域，产生滤过降压作用。本质上属于房水外引流手术。术前正确选择适应证、术中仔细操作、术后及时处理并发症，均与手术成功与否密切相关。
细节一：手术适应证
青光眼引流阀植入术适用于所有需要行房水外引流手术的青光眼患者，尤其术前评估角结膜缘区球结膜难以形成有效滤过泡的患眼，术前预估常规小梁切除术疗效差的患眼，已行小梁切除术失败的患眼以及顽固性和难治性青光眼（如新生血管性青光眼、虹膜角膜内皮综合征继发青光眼、钝挫伤或化学性眼外伤后继发性青光眼、玻璃体视网膜手术后青光眼、角膜移植手术后青光眼、白内障摘除人工晶状体植入术后青光眼等）患眼等。但是，行青光眼引流阀植入术需要有2个前提条件，一是术眼要有足够深的前房；二是需要前房干净，即前房内没有玻璃体、晶状体皮质和囊膜碎屑、出血渗出等。
细节二：麻醉方式和手术部位的选择
常用的麻醉方式是球旁麻醉，安全有效。球后麻醉对于晚期管状视野患者，可能造成视力永久丧失。儿童和难以配合局部麻醉的患者选择全身麻醉。手术部位通常选择在空间最大的颞上象限，其次为颞下象限，一般不选择鼻侧。
细节三：眼球固定
经典的眼球固定方式为手术象限的两条直肌缝线牵引，先剪开球结膜再做牵引缝线。改良的方式可以用8-0可吸收缝线在角膜缘进行牵引固定，但是在操作时需注意缝针进入角膜的深度，太浅易造成角膜撕裂，太深可造成角膜穿孔。经验丰富的术者可不做眼球牵引固定，以最大限度减少眼部组织创伤。
细节四：制作球结膜瓣和分离筋膜组织
常规制作球结膜瓣是以穹窿部为基底，90°~°范围剪开角结膜缘的球结膜，而改良的方式只需暴露足够的巩膜方便引流阀植入及固定即可。距离角结膜缘5~6mm处剪开球结膜，弧长约3个钟点方位范围，使用眼科剪沿眼球壁巩膜表面向眼球赤道部方向深入分离球筋膜组织，注意采用钝性分离，尽量深入，否则引流盘植入后容易被眶内组织挤出。这个操作可暴露引流阀植入象限的眼球筋膜与巩膜之间的空间，非常利于引流盘植入和缝线固定，且可有效缩短手术时间。
细节五：引流盘的植入固定
先预置引流盘的固定缝线：于巩膜表面距离角膜缘8~12mm处，用5-0多股绞合线缝针穿入1/2巩膜深度2~3mm长度，两针平行，间距5~6mm。操作时注意缝线太浅会切割巩膜，缝线太深易造成巩膜穿孔。接着将引流阀初始化：将引流阀及导管内的空气排出，并检验引流阀的瓣膜是否能够打开，以利于术后房水外引流，否则引流阀植入术后的眼压将可能无法降低。然后植入固定引流盘：可先将预置的两条缝线分别穿入引流盘前端的2个固定小孔，再将引流盘沿巩膜表面插入预先分离的球筋膜与巩膜之间空间，结扎缝线固定引流盘在巩膜表面。注意缝线一定要缝扎牢固，否则引流盘会滑动，向前移动会导致前房内导管过长损伤角膜内皮，向后移动会导致导管脱出巩膜隧道和前房。引流盘固定后，从导管端口注入生理盐水，将引流阀周围的凝血块和组织碎屑冲洗出，以利于减轻术后组织创伤反应和纤维瘢痕化。
细节六：导管插入前房
首先对导管进行修剪，将预留进入前房内2~3mm长度处修剪成斜面朝上的端口，需要注意修剪导管宁长勿短，可多次修剪。接着用7号针头行前房穿刺；改良的方式为距角膜缘4~5mm处做隧道式穿刺，潜行至角膜缘再转向与虹膜面平行方向进入前房，该隧道式穿刺有利于防止术后远期导管蚀穿球结膜，同时也可固定导管。穿刺进入前房的方向即预示导管在前房内的方位。在该步骤中，连带有黏弹剂的7号针头在穿刺入前房时即可向前房内注入适量黏弹剂，有利于保持前房深度和顺利插入导管，还可省略周边角膜辅助穿刺。随后，插入修剪好的导管，操作中注意勿触及角膜和虹膜，同时导管口须无组织堵塞。导管可采用"8"字缝合（推荐用8-0可吸收缝线）固定于巩膜表面，不易滑动。采用原方式前房穿刺后放入导管者，近角巩膜缘的导管表面需用异体组织瓣膜（硬脑膜瓣、巩膜瓣等）缝合覆盖，以防导管蚀穿球结膜。最后，使用8-0可吸收缝线水密缝合球结膜切口，使异体组织瓣膜不暴露。建议球筋膜与球结膜分开缝合。
细节七：术毕处理
术毕常规眼垫包眼，不可加压包扎。术后常规局部应用糖皮质激素滴眼液，6次/d，1周后逐渐减量，持续4~6周；抗菌药物滴眼液，3~4次/d，共2周。根据前房情况，可酌情使用阿托品滴眼液，2次/d，持续4周。
志谢 王晓蕾、陈君毅医师协助手术视频的剪辑和编辑
利益冲突 作者声明不存在利益冲突
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇