眼与全身有着密切联系，作为一名眼科医生，不仅要掌握眼科常见病多发病的诊治，还要充分了解和掌握眼与全身病的知识，避免造成漏诊/误诊，错失早诊断、早治疗的时机。下面就随小编一起来探讨一例“双眼眼前黑影加重伴视力下降“的老年女性患者，从全局出发，找到疾病真相！
病例回顾：老年女性双眼眼前黑影加重
患者女，68岁，因“双眼眼前黑影加重”就诊
既往史：高血压、右侧三叉神经痛
视力：从2年前双眼20/30下降到20/60OD和20/40OS。
裂隙灯检查：结膜正常，双眼核性白内障，前房深度可。
扩瞳眼底检查：双眼玻璃体细胞2+和漂浮物。
OCT：双眼*斑囊样水肿（CME），右眼累及内核层、外丛状层和外核层，左眼累及内核层（图A和B）。
FFA：右眼视神经渗漏，右眼*斑区渗漏较左眼严重。
全身辅助检查：基本代谢、全血细胞计数和分类、结核分枝杆菌、莱姆抗体、血管紧张素转换酶、血清血沉率和胸片检查结果均无明显异常或阴性。4个月前，患者出现三叉神经痛，MRI显示右侧中颅窝有强化病灶，延伸至Meckel腔，并与右侧三叉神经相邻（图C星号）。
点击下方空白区域查看答案
▼
答案：C、玻切和细胞、免疫组织化学检查
结果分析患者为老年女性，表现为中间葡萄膜炎，实验室检查阴性，需要考虑眼内淋巴瘤、结节性葡萄膜炎和睫状体平坦部炎。由于考虑诊断包括恶性病变和视力威胁的疾病，需要进一步检查，排除选项A。
在没有VEGF介导的机制中，抗VEGF注射不是合适的治疗方法，排除选项B。
老年患者玻璃体炎并发颅内病变，首先必须通过诊断性玻切联合细胞免疫组织化学检查（选项C），用以排除原发性眼内淋巴瘤（PIOL）。
由于活检存在风险，所以不作为葡萄膜炎的首选诊断方法（选项D）。
原发性眼内淋巴瘤？
本例患者双眼长期存在玻璃体细胞、脑部病变，需考虑PIOL。PIOL的诊断具有挑战性，也称“伪装综合征”。原发性中枢神经系统淋巴瘤伴PIOL占25%，PIOL的患者中罹患中枢神经系统疾病占80%。诊断PIOL的金标准是玻璃体细胞病理学检查。有研究发现例患者中淋巴瘤细胞的检出率为44.5%，白细胞介素10：白细胞介素6比值大于1的检出率为90%。OCT可见颗粒性视网膜下病变，FFA可见颗粒状高荧光或低荧光豹斑。本例患者诊断性玻切、细胞和免疫组织化学，结果为阴性。有研究认为PIOL出现CME与接受过PIOL治疗（放疗/眼内手术）相关。本例患者既往未经PIOL治疗，细胞、免疫组化结果也为阴性，故排除PIOL。
真相：结节性葡萄膜炎伴神经系统结节病
结节病患者可因眼部症状首诊于眼科，主要症状为严重的视力下降，可累及眼及多个附属器，如眼眶、眼外肌和血管等。最常见的表现为葡萄膜炎、干眼症和结膜结节，危害视力的主要并发症是囊样*斑水肿和白内障，超过70%的眼部结节病没有前葡萄膜炎。脑活检可证实神经系统结节病，其他检查胸片（60%敏感度）、血清血管紧张素转换酶（35%敏感度）和血沉（32%敏感度）均正常。目前，结节病眼部治疗的主要目的是恢复视力，并预防相关并发症。治疗以局部或全身使用糖皮质激素为主，可根据病情及患者对糖皮质激素的反应情况，酌情考虑联合使用免疫抑制剂和生物制剂。
患者结局
在初次玻切中，给予玻璃体腔注射曲安奈德，术后1个月CME消退。手术切除Meckel腔病灶，同时颞部开颅，改善三叉神经痛症状。PETCT未发现其他的器官受累。玻切术后6个月，患者的视力恢复到20/30OU的基线水平，CME完全消失。
原文截图：
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇