编者按：角膜溃疡是我国重要致盲眼病之一，病因复杂多样，外伤、感染等是其主要原因，治疗上较为棘手，尤其难控制性角膜溃疡的治疗。在第四届中山角膜论坛暨首届中国角膜移植手术现场秀上，来自医院眼科的*一飞教授为我们带来了《人工角膜治疗难控制性角膜溃疡》的精彩学术讲座，从角膜移植手术目的、穿透性角膜移植术相对禁忌症引入，指出重度干眼等是角膜复明手术的难题，并做了相关病例分享，提出人工角膜在治疗难控制性角膜溃疡上的应用。
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引入
角膜移植手术目的：
1.治疗目的：控制角膜病变
2.复明目的：替换混浊角膜
3.有时以上两者兼有
4.双眼盲者，必须两者兼有
PKP①相对禁忌症：
1.继发于LSCD②的角膜上皮功能不良（如无虹膜症、化学烧伤），神经营养性病变及干眼
2.角膜基质NV③2象限
3.失败PKP≥2次
重度干眼等是角膜复明手术的难题
*教授表示，这类患者做穿透角膜移植手术或板层角膜移植手术，风险均很高。无论选择何术式，均会发生角膜溶解。选择角膜移植，病变处理好后，做结膜遮盖，把眼睑缝合起来，眼球保住了，但视功能丢失了。
终末期OSD④：SJS⑤，化学伤，OCP⑥，SS⑦
↓
LSCD+严重干眼+眼睑异常+MMP⑧↑
↓
难治性角膜溶解与穿孔
↓
角膜移植治疗，病情得到控制
视功能丢失
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病例分享
病例1
女性，Sjogren综合征，糖尿病
双眼盲，左眼PKP2次，反复感染，溶解，角膜后弹力层膨出
病例2
此类病例临床基本资料搜集如下：
手术治疗：
◇属急症，需尽早处理；
◇双眼盲
眼表条件/病史提示PKP失败风险高
BostonI风险更高
◇角膜移植联合手术
如结膜遮盖、唇粘膜移植、眼睑缝合
视功能恢复？
◇需处理伴随疾病
青光眼、RD/CD⑨等，术中内窥镜评价
◇需预防角膜病变复发
BostonII型人工角膜
◇与PKP有相似的手术方式
替换病变角膜
◇适用于严重眼表条件
严重干眼，睑球粘连
结膜囊缩窄，眼睑功能异常
◇有较长的镜柱
允许进行耳软骨加固，防止溶解
提高人工角膜稳定性
手术方法
◇全麻下进行
◇术中评估眼底：内窥镜
◇自体耳软骨:10×10mm大小
◇仔细分离睑球粘连，尽量保留结膜和Tenon囊⑩组织
◇切除病变角膜
◇尽量清除植片载体上皮组织
◇摘除晶体或取出IOL
◇植入II型Boston人工角膜复合体
◇切除病变玻璃体
◇自体耳软骨加固+角巩膜环
◇植入GDD：依据房角状态、视盘和以往病史等
◇Tenon囊和结膜囊遮盖，结膜囊过小者眼睑皮肤遮盖
结果[平均随访9.5month（以下简称m）]
视力（最后一次随访）
病例3
女性，重症SJS(TEN?)4年
双眼多次穿孔行PKP
右眼角膜植片再穿孔，玻璃体脱出，脉脱，左眼球萎缩NLP?
病例4
男性SJS
左眼角膜移植术后角膜穿孔，伴严重睑球粘连和干眼
视网膜脉络膜复位（硅油填充），术后3m，视力0.2
病例5
女性，Stevens-Johnson综合征
独眼，左眼多次PKP失败后行BostonI型人工角膜，视力0.4
术后3年角膜真菌感染，视力0.2
术后情况：
1）BostonI术后27m，真菌感染
2）BostonII术后6m
VA?=0.4
术后并发症及处理
病例6
男性，双侧严重碱烧伤4m，独眼
结膜囊狭窄，睑球粘连
角膜溃疡难愈合，全角膜缘破裂，后期角膜移植复明?
*教授表示，这类病例需要做两期手术。一期手术，严重碱烧伤，患者愈合后，也无法行角膜移植手术。若早期行支架植入，后把穹结膜移上去，眼表稳定后，择期行二期手术，效果较为良好。
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人工角膜的应用
组织高危病例病情进展的方法
◇角膜缘移植
◇结膜囊成形
◇改善泪液功能
高危患者复明路径
◇首先寻找非角膜移植手术方法
药物改善眼表
药物散瞳?
造瞳术?
白内障手术
角膜缘重建
◇仍然无法完全避免角膜手术
LKP?、PKP、Kpro?
人工角膜
◇传统用于不能通过PKP复明的稳定病变
◇不得已选择（高风险，并发症多，密切随访）
◇双眼盲
BostonIIKpro+耳软骨创新之处
◇治疗和复明兼备
可一次完成手术
防止角膜病变复发
提高人工角膜稳定性
多能保留结膜囊，改善外观，扩大有效视野
减少感染等并发症
◇改善远期在位率（需进一步观察）
最后，*教授做了如下总结：
创立的BostonIIKpro联合耳软骨加固技术，对于难治性角膜病变（溶解、感染、穿孔等）是一种有效、安全治疗和复明方式。
专家简介
注释：
①PKP：即PenetratingKeratoplasty，穿透性角膜移植术
②LSCD：即Limbalstemcelldeficiency，角膜缘干细胞缺乏
③NV：即Neovascularization，新生血管
④OSD：即Ocularsurfacedisease，眼表疾病
⑤SJS:即Stevens-Johnsonsyndrome，一种急性、自限性的皮肤黏膜疾病
⑥OCP:即OcularCicatricialPemphigoid，眼瘢痕性类天疱疮
⑦SS：即Sjogrensyndrome，干燥综合征
⑧MMP：即Matrixmetalloprotease，基质金属蛋白酶
⑨RD/CD：视网膜脱离/脉络膜脱离
⑩Tenon囊：又称眼球筋膜
?Ten：即Toxicepidermalnecrolysis，中*性表皮坏死松解症
?NLP：即Nolightperception，无光感
?VA：即Vision，视力
?LKP：即LamellarKeratoplasty，板层角膜移植术
?Kpro:即Keratoprosthesis，人工角膜移植
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