随着人口老龄化及交通事故伤的增加，骨折的发病率在不断上升。其中关节周围骨折是创伤骨科临床常见损伤，关节周围解剖结构复杂，骨折复位大多比较困难，手法复位常较难达到预期效果；不稳定的骨折块，常需要切开复位和稳定内固定，有些甚至是不可能解剖复位的；并且关节周围骨折的治疗效果差别很大，治疗不当容易导致骨折复位后移位、关节活动范围不佳以及晚期创伤性关节炎等病变及后遗症，致残率较高，造成巨大的经济及社会损失。近年来创伤骨科各种固定技术得到了迅猛发展，治疗理念不断得到更新，科学规范的关节周围骨折的治疗与康复策略以降低其发病率、减少并发症非常重要。
本期内容将详细介绍关节周围骨折的临床特点、治疗原则、手术适应证和治疗方式。
关节周围骨折的特点
关节周围骨折是一种常见创伤，全国每年约万人次发生骨折，由于其特殊的解剖结构和极高的功能要求，成为骨折治疗中的重点和难点。骨折复位不佳、固定选择不当、康复治疗不规范，都会严重影响治疗效果，导致创伤性关节炎、关节僵直、关节功能丧失等严重后遗症。
与骨干骨折相比，关节周围骨折的重要特点是骨折多累及干骺端的松质骨，松质骨骨折的愈合过程不同于骨干骨折、涉及1个或2个关节的运动。在关节周围骨折的治疗过程当中，除了骨折愈合本身以外，相关的关节功能康复和功能状态也是治疗效果的重要评价指标。
经关节面的骨折及干骺端的骨折，此类骨折占全身骨折的大多数，骨折愈合情况对相邻关节功能的影响大，干骺端骨折的愈合模式不同于骨干骨折，因此此类骨折值得高度重视。据报道桡骨远端骨折发病率约占急诊骨折患者的17%；肱骨近端骨折约占全身骨折的2.5%，国外文献报道占4%～5%；Pilon骨折约占下肢骨折的1%。
移位明显或粉碎性关节周围骨折，闭合复位可能性不大，应考虑切开复位。部分粉碎骨折患者，尤其是部分老年骨质疏松的患者，可能会出现骨缺损，为了恢复关节面的平整，可能需要进行植骨。关节周围骨折切开复位内固定手术结果的好坏取决于关节面是否恢复平整以及固定是否牢靠、是否能最大限度地允许关节早期进行功能锻炼。稳定的内固定是维持关节解剖复位稳定的关键，也是早期功能锻炼的根本保证。在骨折切开复位内固定过程中，如何兼顾力学固定和生物学固定及平衡二者矛盾，是一棘手问题。关节周围骨折时，关节面骨折断端骨块间常存在间隙或台阶，或者合并干骺端粉碎骨折；其畸形愈合可表现为关节面不平整，肢体轴线及关节运动轨迹异常，关节僵硬、疼痛、不稳定，关节软骨破坏，关节面塌陷，最终造成关节功能障碍，严重影响患者的生活质量和工作能力。由于其涉及关节的固定在治疗方面存在特殊性，在考虑骨折复位、坚强内固定及软组织保护的同时，还要最大限度地考虑所累及关节功能的恢复。在治疗骨干骨折时，注意力会更多地放在骨折是否能如期愈合上，但在治疗关节周围骨折时，考虑的因素会有所不同。由于是干骺端的骨折，不愈合的概率会比骨干明显减少，但另一方面，对骨折复位的要求会更加严格。
关节周围骨折治疗的关键问题是：①进行良好的关节面复位；②采用稳定的固定方法维持骨折复位；③术后相邻关节的早期功能康复计划。
关节周围骨折的治疗原则
关节面的解剖复位、支撑固定、必要时的填塞植骨、支具辅助下的早期的主被动功能锻炼是关节周围骨折治疗的基本原则。在基本原则的基础之上，针对负重关节和非负重关节，强调进行个体化治疗与康复训练。上述治疗原则主要是针对复杂的关节周围骨折，对于关节周围的简单骨折，仍强调稳定、坚强的固定。关节周围骨折的严重程度、骨折分型、骨折的修复时机和治疗手段、骨折固定后早期康复活动的时机与方法，以及内固定物拆除的时机与拆除后辅助固定措施等因素对于关节功能的恢复、避免创伤性关节炎的发生具有重重要的意义。
关节周围骨折的手术适应证
关节周围骨折的手术适应证包括：关节周围开放性骨折、骨折伴有血管损伤、关节面骨折移位2mm或台阶1mm，肢体力线的改变超出可以接受的范围。治疗策略是：尽量达到关节面解剖复位和关节内骨折块的稳定固定，通过植骨支撑、填充塌陷的关节面复位后所遗留的腔隙，重建干骺端，将复位的关节端与骨干牢固固定。手术中也要注意保护包绕干骺端的软组织外套的活力和完整性。
关节周围骨折的治疗方法
目前，关节周围骨折的治疗方法包括：手法复位加外固定、切开复位内固定、手法复位外固定架固定、切开复位外固定架固定等方法。而不同部位、不同类型的关节周围骨折，其固定方法的选择又有不同。
切开复位内固定手术治疗既要考虑关节面的解剖复位，以便早期功能锻炼，防止创伤性关节炎的发生；还要满足关节干骺端的功能复位，功能复位要做到牢固，保证早期功能锻炼时固定的稳定性。对于部分粉碎性骨折患者，尤其是患有骨质疏松的患者，可能会出现骨缺损，此时为了恢复关节面的平整，需要进行植骨。通过开放解剖复位，恢复最佳的关节面及轴线对位，这样可减少并减轻创伤性关节炎的发生率及其程度，从而促进关节功能的恢复。理想的关节功能取决于关节的协调性、稳定性、正确的负重分布和正常的软骨生物特性。稳定的固定是维持关节解剖复位的关键，也是早期功能锻炼的根本保证。
在骨折切开复位内固定过程中，应该认识力学固定和生物学固定。如果一味追求保护血运而使关节面未达到解剖复位，那么，在骨折愈合的同时也带来了疼痛、活动障碍等创伤性关节炎的一系列症状。相反，若过分强调解剖复位坚强内固定，则由于操作过程中对血运的破坏较大，又容易出现骨折延迟愈合和不愈合。关节周围骨折损伤的严重程度、骨折分型又直接影响到治疗方法的选择与预后。因此，系统研究各种治疗方法、关节损伤的程度、骨折分型与治疗效果之间的相互关系和内在规律，成为制定关节周围骨折治疗策略的关键。
手术修复的时机亦是影响关节骨折预后的重要因素之一，早期手术，即在软组织炎性渗出、水肿高峰期前手术，可减少软组织的损伤，进而也可减少术后感染、关节软组织挛缩粘连、骨化性肌炎等术后并发症的发生，以利于关节功能的恢复。而具体到何时手术最利于关节功能的恢复，仍需要进一步研究。
关节周围骨折的治疗中，除了要考虑到骨折的复杂性及复位很困难外，也要考虑到复杂骨折中一些伴有骨质疏松的老年患者。由于患者年龄较大且有骨质疏松，若内固定较困难且骨折的严重程度已经造成关节功能丧失，可能要考虑关节功能的重建，包括特殊部位的人工关节置换。譬如移位明显的股骨颈骨折、骨质疏松的肱骨近端、肱骨远端、股骨近端骨折等，都可以考虑行人工关节置换术，因为这些严重的骨折极易导致股骨头或肱骨头缺血坏死，更重要的是由于骨折的生物力学性能极度削弱无法承载内固定。在临床上，这些患者都有一个年龄限制，一般在较大年龄时，可以考虑采用一期人工关节置换。对于关节周围骨折一期内固定手术失败的患者，也可考虑行人工关节置换术。
此外，关节周围软组织的损伤程度对于关节功能的恢复也很重要。关节周围的软组织结构包括关节囊、韧带以及相关的血管和神经。关节周围的骨折往往会伴发关节囊以及重要的韧带、血管和神经损伤。对于这部分骨折，我们术前除了要考虑关节远期功能、关节面的复位、固定、植骨以及关节周围骨折的固定外，还应该对关节的功能以及周围是否有上述提到的软组织损伤进行很好的评价。当然，目前的MRI无创检查以及术前在患者无痛或能耐受的情况下所做的体格检查，排除一些可能存在的并发的软组织损伤是非常好的方法。可以根据软组织损伤的严重程度进行一期或择期修复探查手术，或在术中根据术前的检查，进行有目的的探查。
早期功能锻炼是恢复关节功能的重要手段，同时可有效改善血液循环，减轻肢体肿胀，增强关节软骨的营养和代谢能力，加速关节软骨及其周围组织的愈合，从而缩短骨折治疗过程。但锻炼时要全面掌握患者的具体情况，遵照循序渐进的原则，做到锻炼程序、次数、强度因人而异，每次锻炼不应加重原有肿胀和疼痛。因此，应寻找正确方法来指导功能锻炼，力求有效、循序渐进，不要增加副损伤，强调个体化治疗与康复，这样才能达到事半功倍的效果。
参考资料：《关节周围骨折》
主编：姜保国王满宜
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orthonline.随着人口老龄化及交通事故伤的增加，骨折的发病率在不断上升。其中关节周围骨折是创伤骨科临床常见损伤，关节周围解剖结构复杂，骨折复位大多比较困难，手法复位常较难达到预期效果；不稳定的骨折块，常需要切开复位和稳定内固定，有些甚至是不可能解剖复位的；并且关节周围骨折的治疗效果差别很大，治疗不当容易导致骨折复位后移位、关节活动范围不佳以及晚期创伤性关节炎等病变及后遗症，致残率较高，造成巨大的经济及社会损失。近年来创伤骨科各种固定技术得到了迅猛发展，治疗理念不断得到更新，科学规范的关节周围骨折的治疗与康复策略以降低其发病率、减少并发症非常重要。
本期内容将详细介绍关节周围骨折的临床特点、治疗原则、手术适应证和治疗方式。
关节周围骨折的特点
关节周围骨折是一种常见创伤，全国每年约万人次发生骨折，由于其特殊的解剖结构和极高的功能要求，成为骨折治疗中的重点和难点。骨折复位不佳、固定选择不当、康复治疗不规范，都会严重影响治疗效果，导致创伤性关节炎、关节僵直、关节功能丧失等严重后遗症。
与骨干骨折相比，关节周围骨折的重要特点是骨折多累及干骺端的松质骨，松质骨骨折的愈合过程不同于骨干骨折、涉及1个或2个关节的运动。在关节周围骨折的治疗过程当中，除了骨折愈合本身以外，相关的关节功能康复和功能状态也是治疗效果的重要评价指标。
经关节面的骨折及干骺端的骨折，此类骨折占全身骨折的大多数，骨折愈合情况对相邻关节功能的影响大，干骺端骨折的愈合模式不同于骨干骨折，因此此类骨折值得高度重视。据报道桡骨远端骨折发病率约占急诊骨折患者的17%；肱骨近端骨折约占全身骨折的2.5%，国外文献报道占4%～5%；Pilon骨折约占下肢骨折的1%。
移位明显或粉碎性关节周围骨折，闭合复位可能性不大，应考虑切开复位。部分粉碎骨折患者，尤其是部分老年骨质疏松的患者，可能会出现骨缺损，为了恢复关节面的平整，可能需要进行植骨。关节周围骨折切开复位内固定手术结果的好坏取决于关节面是否恢复平整以及固定是否牢靠、是否能最大限度地允许关节早期进行功能锻炼。稳定的内固定是维持关节解剖复位稳定的关键，也是早期功能锻炼的根本保证。在骨折切开复位内固定过程中，如何兼顾力学固定和生物学固定及平衡二者矛盾，是一棘手问题。关节周围骨折时，关节面骨折断端骨块间常存在间隙或台阶，或者合并干骺端粉碎骨折；其畸形愈合可表现为关节面不平整，肢体轴线及关节运动轨迹异常，关节僵硬、疼痛、不稳定，关节软骨破坏，关节面塌陷，最终造成关节功能障碍，严重影响患者的生活质量和工作能力。由于其涉及关节的固定在治疗方面存在特殊性，在考虑骨折复位、坚强内固定及软组织保护的同时，还要最大限度地考虑所累及关节功能的恢复。在治疗骨干骨折时，注意力会更多地放在骨折是否能如期愈合上，但在治疗关节周围骨折时，考虑的因素会有所不同。由于是干骺端的骨折，不愈合的概率会比骨干明显减少，但另一方面，对骨折复位的要求会更加严格。
关节周围骨折治疗的关键问题是：①进行良好的关节面复位；②采用稳定的固定方法维持骨折复位；③术后相邻关节的早期功能康复计划。
关节周围骨折的治疗原则
关节面的解剖复位、支撑固定、必要时的填塞植骨、支具辅助下的早期的主被动功能锻炼是关节周围骨折治疗的基本原则。在基本原则的基础之上，针对负重关节和非负重关节，强调进行个体化治疗与康复训练。上述治疗原则主要是针对复杂的关节周围骨折，对于关节周围的简单骨折，仍强调稳定、坚强的固定。关节周围骨折的严重程度、骨折分型、骨折的修复时机和治疗手段、骨折固定后早期康复活动的时机与方法，以及内固定物拆除的时机与拆除后辅助固定措施等因素对于关节功能的恢复、避免创伤性关节炎的发生具有重重要的意义。
关节周围骨折的手术适应证
关节周围骨折的手术适应证包括：关节周围开放性骨折、骨折伴有血管损伤、关节面骨折移位2mm或台阶1mm，肢体力线的改变超出可以接受的范围。治疗策略是：尽量达到关节面解剖复位和关节内骨折块的稳定固定，通过植骨支撑、填充塌陷的关节面复位后所遗留的腔隙，重建干骺端，将复位的关节端与骨干牢固固定。手术中也要注意保护包绕干骺端的软组织外套的活力和完整性。
关节周围骨折的治疗方法
目前，关节周围骨折的治疗方法包括：手法复位加外固定、切开复位内固定、手法复位外固定架固定、切开复位外固定架固定等方法。而不同部位、不同类型的关节周围骨折，其固定方法的选择又有不同。
切开复位内固定手术治疗既要考虑关节面的解剖复位，以便早期功能锻炼，防止创伤性关节炎的发生；还要满足关节干骺端的功能复位，功能复位要做到牢固，保证早期功能锻炼时固定的稳定性。对于部分粉碎性骨折患者，尤其是患有骨质疏松的患者，可能会出现骨缺损，此时为了恢复关节面的平整，需要进行植骨。通过开放解剖复位，恢复最佳的关节面及轴线对位，这样可减少并减轻创伤性关节炎的发生率及其程度，从而促进关节功能的恢复。理想的关节功能取决于关节的协调性、稳定性、正确的负重分布和正常的软骨生物特性。稳定的固定是维持关节解剖复位的关键，也是早期功能锻炼的根本保证。
在骨折切开复位内固定过程中，应该认识力学固定和生物学固定。如果一味追求保护血运而使关节面未达到解剖复位，那么，在骨折愈合的同时也带来了疼痛、活动障碍等创伤性关节炎的一系列症状。相反，若过分强调解剖复位坚强内固定，则由于操作过程中对血运的破坏较大，又容易出现骨折延迟愈合和不愈合。关节周围骨折损伤的严重程度、骨折分型又直接影响到治疗方法的选择与预后。因此，系统研究各种治疗方法、关节损伤的程度、骨折分型与治疗效果之间的相互关系和内在规律，成为制定关节周围骨折治疗策略的关键。
手术修复的时机亦是影响关节骨折预后的重要因素之一，早期手术，即在软组织炎性渗出、水肿高峰期前手术，可减少软组织的损伤，进而也可减少术后感染、关节软组织挛缩粘连、骨化性肌炎等术后并发症的发生，以利于关节功能的恢复。而具体到何时手术最利于关节功能的恢复，仍需要进一步研究。
关节周围骨折的治疗中，除了要考虑到骨折的复杂性及复位很困难外，也要考虑到复杂骨折中一些伴有骨质疏松的老年患者。由于患者年龄较大且有骨质疏松，若内固定较困难且骨折的严重程度已经造成关节功能丧失，可能要考虑关节功能的重建，包括特殊部位的人工关节置换。譬如移位明显的股骨颈骨折、骨质疏松的肱骨近端、肱骨远端、股骨近端骨折等，都可以考虑行人工关节置换术，因为这些严重的骨折极易导致股骨头或肱骨头缺血坏死，更重要的是由于骨折的生物力学性能极度削弱无法承载内固定。在临床上，这些患者都有一个年龄限制，一般在较大年龄时，可以考虑采用一期人工关节置换。对于关节周围骨折一期内固定手术失败的患者，也可考虑行人工关节置换术。
此外，关节周围软组织的损伤程度对于关节功能的恢复也很重要。关节周围的软组织结构包括关节囊、韧带以及相关的血管和神经。关节周围的骨折往往会伴发关节囊以及重要的韧带、血管和神经损伤。对于这部分骨折，我们术前除了要考虑关节远期功能、关节面的复位、固定、植骨以及关节周围骨折的固定外，还应该对关节的功能以及周围是否有上述提到的软组织损伤进行很好的评价。当然，目前的MRI无创检查以及术前在患者无痛或能耐受的情况下所做的体格检查，排除一些可能存在的并发的软组织损伤是非常好的方法。可以根据软组织损伤的严重程度进行一期或择期修复探查手术，或在术中根据术前的检查，进行有目的的探查。
早期功能锻炼是恢复关节功能的重要手段，同时可有效改善血液循环，减轻肢体肿胀，增强关节软骨的营养和代谢能力，加速关节软骨及其周围组织的愈合，从而缩短骨折治疗过程。但锻炼时要全面掌握患者的具体情况，遵照循序渐进的原则，做到锻炼程序、次数、强度因人而异，每次锻炼不应加重原有肿胀和疼痛。因此，应寻找正确方法来指导功能锻炼，力求有效、循序渐进，不要增加副损伤，强调个体化治疗与康复，这样才能达到事半功倍的效果。
参考资料：《关节周围骨折》
主编：姜保国王满宜
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