膝关节置换技术基本成熟，病人越来越多，技术个体化。
成功膝关节置换取决于：
稳定：软组织平衡
机械力线恢复
要求术者需熟练处理：
屈曲畸形
内翻畸形
外翻畸形
骨缺损
我们习惯处理膝关节的内翻畸形
对外翻畸形的膝关节我们往往较为谨慎
外翻畸形不是反的内翻畸形
1内翻畸形
症状重病人就诊早
韧带常常正常
TKA技术较为成熟
2外翻畸形
病人耐受性好，就诊晚
内侧副韧带常常功能失常
TKA失败率较高
外翻膝截骨后常常出现
外翻膝关节的全膝置换与内翻膝关节的全膝置换比较
外翻膝的病理
不正常的对线10°
骨结构改变
内外侧结构的张力失衡
骨改变
股骨外髁发育不良
股骨侧远端和后方的缺损
股骨干骺端的继发改变
胫骨侧的缺损
软组织改变
外侧挛缩
内侧正常或者松弛
外翻膝分型
Hungerford(年)分型
1型：外侧骨缺损，外侧软组织紧张，内侧软组织正常
2型：外侧骨缺损，外侧软组织紧张，内侧软组织松弛
正常5°～7°
轻度10°～15°
中度16°～30°
重度30°
膝关节置换成功需满足
周密的术前准备
入路
机械轴线恢复
软组织平衡
良好的髌骨轨迹
合适的假体安装
康复
术前准备
常规准备
了解内侧副韧带的稳定性
限制性假体
重视亲自体检
排除关节外原因膝外翻
了解上下关节功能
皮肤条件
建议入路
前正中切口，常用熟悉
有人提出外侧入路
直接松解
髌股轨迹容易恢复
保留更多髌骨血供
不熟悉
容易出现假体软组织覆盖不全
先股骨远端还是先胫骨近端截骨?
建议先股骨远端截骨
减少胫骨侧剥离，从而防止或加重内侧副韧带松弛。
股骨远端截骨角度
建议取小值5°左右
一是外翻膝机械轴线和解剖轴线的夹角小
二是减少内侧韧带在负重后的张力
髓内针进针点要偏内
股骨干骺端常常出现外翻，正常进针点常导致实际上外翻角过大
外旋角度调整
外翻角度在10-20度者，5度左右
外翻角超过20度者，外旋往往需要更大
胫骨截骨
主导性截骨
决定伸屈间隙大小
前后方向
后倾截骨
可髓内外定位
导航技术
定制
股骨后髁连线
外侧后髁的磨损将会导致股骨假体内旋
控制股骨旋转的方法
Whiteside线
Insall线
股骨后髁连线
胫骨平台截骨面
松解和截骨谁优先?
先截骨后松解
提供操作空间
股骨截骨
外髁可以为零或者负值
避免过度截骨：一般不超过10mm
伸膝间隙增加，关节线抬高
Whiteside线
不像内翻膝容易确定
胫骨截骨面
Insall线
旋转中心
恒定
翻修亦是如此
胫骨旋转定位
即使截骨正确，结果往往如下
间隙失衡的祸首：失衡
外侧软组织挛缩
内侧软组织松弛(或正常)
怎样才能获得一个平衡的间隙?
正确的截骨
软组织平衡
软组织平衡方法
松解挛缩组织
紧缩松弛组织
松解加紧缩
熟悉动力性稳定结构是我们松解的基础
起于髁上轴附近的结构：伸屈皆紧张
外侧副韧带(LCL)：伸直位更紧张
腘肌腱：屈位更紧张
后外侧关节囊：伸直时更紧张
起点远离髁上轴的韧带：髂胫束
伸膝时紧张，屈膝时平行于关节线
胫骨外旋
伸膝时外侧紧张结构
髂胫束
外侧副韧带
后外侧关节囊
腘肌腱
屈膝时外侧紧张结构
外侧副韧带
后外侧关节囊
腘肌腱
挛缩的软组织
髂胫束
外侧副韧带
后外侧关节囊
腘肌腱
腓肠肌外侧头
松解顺序
后叉韧带
髂胫束
后外侧关节囊
腘肌腱?
外侧副韧带
piecrustingtechnique
每个外翻膝都各不相同
“AcookbookapproachtoTotalKneeArthoplastyisdeplorable..DrJohnInsall”
一、内侧韧带正常▲▲▲可复性
不可复性
伸直位可复性膝外翻
屈曲位可复性膝外翻
可复性膝外翻
多见于类风湿
大多是胫骨有缺损
骨赘增生不明显
关节活动度好
去除骨赘
松解髂胫束
松解后外侧关节囊
和普通膝关节置换差别不大
不可复性膝外翻
骨性关节炎多见
骨赘明显
关节活动度低
去除骨赘
松解髂胫束
后外侧关节囊
腘肌腱
股骨侧外侧副韧带
松解注意事项：
先从胫骨侧松解-Gerdy结节处剥离髂胫束
外上髁韧带起点处松解外侧副韧带、后外侧关节囊、腘肌腱
渐进式，可反复测试。
二、内侧韧带松弛▲▲▲外侧松解平衡：增加垫片厚度
紧缩内侧副韧带或重建
限制性假体
建议选择限制性膝关节
三、关节外畸形▲▲▲胫骨或者股骨
解决方案：
二期先矫形，后关节置换
一期同时截骨矫形关节置换，前后方向畸形20°，冠状面10°
我们建议膝外翻畸形分型
内副韧带完整型
A：可复性
B：屈曲位可复性
C：不可复性
表面膝
内侧副韧带不完整型
重建：不可靠
限制性膝关节
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