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01后外侧入路
首先是Kocher和Langenbeck介绍了髋关节后外侧入路，后来Gibson对该入路作了改良。该入路优点是不需要从髂骨上剥离臀肌、术后不影响髂胫束的功能，康复更快。
手术方法(Gibson)患者取侧卧位，皮肤切口的近段始于髂后上棘的前方6～8cm，恰在髂嵴的远端、臀大肌前缘的表面、远端经大转子的中央偏后，根据手术需要向股骨远端延伸走行10～15cm(图1)，将皮瓣及皮下脂肪从深筋膜上向前、向后剥离拉开。
图1切口示意图
然后，从切口的远端走向近端至大转子，沿髂胫束的纤维方向切开髂胫束，继而沿髂胫束阔筋膜张肌与臀大肌连接部向近端切开，向两侧拉开肌肉后便可显露大转子及附着其上的肌肉，包括臀中肌等。由于先前的手术可能导致肌肉之间粘连，限制了髋关节的活动，因此建议进行分离、松解。继续切开大转子浅层的滑囊(建议切除滑囊)、脂肪垫，显露臀中肌后缘，在其后下方便可看到外旋肌群。将臀小肌从关节囊浅层分开，将一把Hohmann拉钩置于关节囊和臀小肌之间，将臀中肌、臀小肌牵向前方，就可以清晰显露梨状肌等外旋肌群，靠近股骨侧切断梨状肌腱、联合腱、闭孔外肌、股方肌等必要时可以切断臀大肌在股骨的止点，以松解和增加髋关节的活动度，便于更好地显露髋关节。此时要注意股深动脉在臀肌粗线处的穿支，可予以结扎止血。当然要记住手术完成后要把臀大肌与该止点缝合修复。旋股内侧动脉在外旋肌群下也有分支进入关节，切断外旋肌群时要注意止血。在股方肌和关节囊之间插入另一把Hohmann拉钩，将外旋肌群牵向后方，后关节囊和股骨颈部位便可清晰地显露出来，直视下予以切开或切除后关节囊。此时屈髋屈膝，并内收内旋大腿，可使髋关节从后方脱位出来。如果从髋臼附近的髂骨上剥离部分臀中肌和臀小肌，在前关节囊和股直肌返折头之间放置一把Hahmann拉钩，向前牵开股骨干；在髋臼卵圆窝附近关节囊下放置另一把Hohmann拉钩，同时拉开髋臼上方附近的臀小肌和外旋肌群、关节囊等，此时便可完整地显露整个髋臼了。
如果要显露股骨上段，在髋关节脱位后，去掉股骨头，屈曲髋关节、膝关节，内收外旋大腿，便可使股骨上段提升显露出来，如果在股骨近端前方放置一把Hahmann拉钩，效果会更好。
该入路可以根据手术需要灵活延长切口，显露髋关节和股骨；肌肉剥离和切开切断的程度取决于手术类型、要求显露的范围，关节周围软组织的紧张度以及有无挛缩等，当要求广泛显露髋关节，特别是髋臼和后柱时，切口可以向上延伸；如果需要较长显露股骨，切口可以向大腿远端延伸，剥离拉开骨外侧肌便可。
手术结束缝合时，应尽可能将梨状肌、联合腱、股方肌和臀小肌缝回股骨大转子附着部。如果关节囊存在，也可将关节囊一并缝至大转子上(图2)。仔细缝合修复后方软组织可以明显减少术后髋关节后脱位的发生。
图2后方关节囊与外璇肌群修复后
该入路手术在显露外旋肌群和后方关节囊时需要小心后方的坐骨神经，尤其是之前已经采用相同入路的手术，在翻修时往往外旋肌群与关节囊连成一体，周围可能布满纤维瘢痕组织，解剖结构不清楚，更要注意坐骨神经的行程，必要时要解剖显露坐骨神经，予以保护，避免术中误伤神经。
02经大转子/大转子延长截骨入路
经大转子入路、顾名思义就是术中要进行大转子成骨，该方法可在用各种入路(如直接外侧、前外侧、后外侧入路)时根据需要进行大转子截骨，以获得更广泛的髋关打和股骨的显露。根据手术需要和术者个人习惯、截骨水平和方法有所不同，如小薄片样截骨(大转子滑移)、标准截骨(位于大转子嵴部位)、大转子延长截骨(大转子嵴以远3～10cm)。该入路能很好显露髋臼、骨盆、股骨近段、股骨中远段髓腔，适用于复杂、困难的初次髋关节置换和翻修手术。与其他入路相比，该入路的优点包括显露充分、可保留股骨血供、可调整外展肌张力及股骨偏心距，同时它还允许在不需要股骨内外旋的情况下获得髋关节的良好显露，避免股骨骨质疏松或骨皮质缺损时因为旋转股骨可能造成的骨折。缺点主要有出血较多、康复延迟(术后近期需避免过度负重)、滑囊炎、大转子内固定物断裂及骨不连等。
传统的经转子截骨入路存在大转子移位、骨不愈合等并发症，后来很多学者发现如果能够保留臀中肌和股外侧肌肌袖的完整性，可减少以上并发症的发生。在翻修手术时更多的是应用大转子延长截骨术，尤其当需要翻修的股骨假体固定尚好、没有明显松动，或取出困难时，或假体远端存在骨水泥难以取出时；如果翻修时股骨存在弯曲畸形等，为了保证新的假体准确置入，避免穿出股骨，也可以考虑行大转子延长截骨。
大转子延长截骨术最早由Wagner提出，后来Paprosky进行了改良。手术技术：建议采用侧卧位，也可以取平卧位，皮肤切口与其他经转子入路一样，以大转子为中心根据需要可以分别向近远两端延伸7～10cm(图3)，向上切开阔筋膜张肌和臀大肌连接部，向下沿股骨轴线切开髂胫束，将阔筋膜张肌向前牵开，臀大肌向后牵开，即可显露臀中肌和股外侧肌肌袖，将股外侧肌在股骨后方粗线处的止点切断，保留股外侧肌近端的附着点，将股外侧肌向前牵开，即能显露股骨干的外侧和南外侧。
图3切口示意图
如股深动脉穿支出血可予以结扎、止血。根据术前计划确定需要延伸截骨的长度。如为骨水泥假体截骨至少应到达远端骨水泥塞的平面、如为非骨水泥假体截骨应包括非骨水泥假体全部多孔涂层的长度。如此截骨后可以清楚显露髓腔，能够直视下比较容易地取出假体和残留骨水泥、髓腔塞等，达到简化手术操作、缩短手术时间、减少出血的目的，也可以减少术中发生意外骨折或者股骨穿孔的机会。截骨延伸长度一般不能小于股外侧肌近端止点以远5～7cm，这样当翻修股骨假体置入后固定截骨段时，在小转子以远部位至少可以使用2道捆绑带或钢丝固定截骨块，保证截骨段固定牢固。
截骨方法：先在股骨上测量标记出股骨截骨的最远端和后方截骨线(图4)，截骨宽度是大转子和外侧股骨干皮质部分应不大于股骨周径的1/3，一般为2cm左右、这样可以保存股骨近端(截骨段)内侧2/3髓腔，能够容纳股骨假体插入、并对假体起支撑作用。
图4截骨示意图
一般截骨时自股骨近端髓腔开口处至远端标记处进行截骨，方向为从股骨后方向股骨前方进行，截骨部位位于股骨后方粗线的外侧，沿股骨后方截开骨皮质后，将摆锯经过髓腔推进至前方皮质，进行股骨前方截骨。注意锯片方向不要偏向内前方，以保证截骨后髓腔呈U形，满足新的股骨柄置入。要保证截骨段的完整性，整个股骨截骨要与大转子连城一体。远端横向截骨时要防止过深、过宽截骨，以免影响股骨强度。截骨时要注意保护股外侧机，多数情况下前方股骨皮质截骨时并不需要显露股骨干前方，截骨完成后用骨刀将截骨块向前掀起翻转，连同臀中肌和股外侧肌一起向前外方掀起牵开便可(图5)、这时便可以很好地暴露出髓腔，髓腔内的假体或骨水泥等也可以很好地暴露出来(图6)。翻转掀起截骨块时注意避免骨折发生。
图5截骨完成示意图
图6截骨完成取出假体
如果髓腔内的假体较为粗大、锯片无法从后方直接经过髓腔向前方进行股骨前方皮质截骨，那么就需要显露股骨前方皮质、分别进行股骨后方和前方截骨，然后再翻转骨块。有时截骨完成后，外侧截骨块与髓腔内固定牢固的非骨水泥假体仍然连在一起、不易分离，此时可以先使用薄的骨刀小心分离假体外侧面，然后再掀起骨块，如强行翻转骨块则有可能造成截骨块骨折，移除原有股骨假体后，可在直视下放置新的股骨假体，并检查新假体放置的位置和方向是否正确(图7)。
图7新假体植入
当翻修股骨假体置入完成后，截骨块复位时，应内旋股骨以方便截骨块向股骨干复位。注意检查臀中肌张力，如臀中肌松弛需要大转子向下滑移以增加外展肌张力时，则可在截骨块远端截去部分骨质，然后将整个截骨块往远端滑移固定。复位后固定截骨段时一般主张使用捆绑带或粗细合适的钢丝进行环扎固定(图8)，要求在小转子以远至少有2道以上捆绑带或钢丝固定截骨块与股骨干，以保证截骨骨段得到牢固固定，当然也要避免捆扎过紧以免截骨块骨折。
图8股骨假体置入后，截骨块复位
该入路显露广泛、清晰，可以满足复杂翻修手术的需要，尤其是困难的股骨部分的翻修，但术后有可能发生截骨块(大转子)移位、骨不愈合等并发症，因此要求患者术后6周内下地活动时要采取部分负重，同时要避免患肢作主动外展活动等。
（郑秋坚）
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