在临床上，骨关节受创后常常遗留各种功能障碍。有些功能障碍甚至会导致患者残疾。这其中，创伤后肘关节功能障碍是最为常见且较为难治的一种。患者出现的活动受限、生活不能自理等，让很多临床医生“束手无策”。近日，医院（第一完成单位）、医院和广州医院等单位共同完成的“创伤后肘关节功能障碍关键治疗技术建立及临床应用”项目获得年度国家科学技术进步奖二等奖，为这一长期以来的临床难题提供了系统化解决方案。
创建创伤后肘关节功能障碍（简称“PTES”）“破、建、防”治疗方案，研究成果被写入骨科经典教科书《坎贝尔骨科手术学》，制定国内首个PTES专家共识，建立我国最大的PTES诊疗平台，技术成功推广到全球十几个国家，多项疗效指标明显高于国际文献报道……“创伤后肘关节功能障碍关键治疗技术建立及临床应用”项目（简称“PTES项目”）的诸多重要突破，不仅显著提升了国内PTES临床疗效，同时也确立了我国在该治疗领域的国际引领地位。
“PTES项目能取得一系列重要成果，不仅得益于北、上、医院的通力合作，更离不开近20年来，团队中每一位成员的努力付出。”项目主要牵头人、医院副院长范存义教授感慨道。
PTES：医生眼中的“老大难”
在人体各个关节中，肘关节的解剖结构稍显复杂。它涉及到三块骨头（肱骨下端和尺骨、桡骨上端）和三个关节（肱尺关节、肱桡关节和桡尺近侧关节）。三个关节同时“挤”在一个关节囊内。除本身功能外，肘关节还是连接肩关节和腕关节的重要结构之一，为这两个关节的正常运动提供保障。
范存义教授介绍，患者一旦出现PTES问题，肘关节的屈伸、旋转活动受限，上肢功能减少80%，有的患者甚至还会丧失自理能力，严重影响工作和生活，给家庭和社会带来巨大负担。
一位来自南京的特殊病例让范存义至今印象深刻：年轻姑娘小张（化名）因感情问题从四楼跳下。范存义接诊时发现她不仅有脊柱损伤，左侧肘关节更是完全处于僵直状态，异位骨化组织包裹了整个肘关节。
“异位骨化”是引发创伤后肘关节术后PTES问题的主要原因之一。简单来说，就是在关节周围或软组织内，形成了新生的病理骨组织。因发病机制不清，切除时机不明，术后复发率高，异位骨化问题常常导致治疗陷入“骨化、切除、再骨化”的恶性循环。
“小张本身就对生活失去了信心，如果再遗留PTES问题，生活质量受到严重影响，那么，我们治疗的意义又在哪儿呢？”范存义教授直言。最终，经范存义团队治疗后，小张的左肘关节功能恢复如初，她也从绝望中重拾了生活的信心。
据了解，当前，手术仍是PTES治疗的主流方法。总体原则包括切除粘连与异位骨化病理组织，重建关节稳定，防治主要并发症。然而，由于医学界对PTES基本治疗原则的认识具有局限性，导致病理组织被盲目切除，稳定重建技术以及康复方案缺乏，并发症防治不足等问题广泛存在，最终的治疗效果不尽如人意。
从年开始，项目组瞄准PTES难题，从病理组织精准切除、关节稳定性重建与康复、并发症防治等方面开展多项技术创新和基础研究，逐渐形成了“破、建、防”三部曲治疗方案。
“破”：精准切除病理组织
解决PTES难题的第一步是如何精准地切除关节处的病理组织（“破”）。
20世纪90年代以来，PTES手术治疗一直沿用Morrey分型。该分型主要以影像学为依据，缺乏对旋转功能的评估和对手术操作的实际指导。
项目组基于临床实践，破除了单一依靠国外分型的现状，创建了影像学与功能学相结合的临床新分型。新分型主要包括屈伸障碍四种类型（简称“屈伸四型”）和旋转障碍三种类型（简称“旋转三型”）。针对屈伸四型，可施行“阶梯式”切除方法；针对旋转三型，可施行“序贯式”切除方法。
同时，项目组还设计了以功能为导向的“双间隙”手术入路方案，帮助临床医生克服了既往四象限入路切除盲目、软组织过度剥离、影响关节稳定与肌力等不足。
“‘新分型+新入路’让患者关节活动度超过文献报道的国际最高水平10%以上，可以说，在这方面，我们已走在了国际前列。”范存义教授说。
“建”：重建关节稳定性
精准切除病理组织后，如何恢复肘关节稳定性是第二个需要解决的难题。
范存义教授介绍，影响肘关节稳定性的主要因素是侧副韧带缺损与肱三头肌腱挛缩。自体掌长肌腱移植是目前修复侧副韧带的常用做法，但存在维度单一和供区损伤等不足。项目组创新性地采用邻近腱膜翻转与部分肌腱移位的方法，实现了韧带的多维度重建，避免了供区损伤，确保了关节静力性稳定。对于肱三头肌腱挛缩问题，项目组创立肱三头肌腱“多平面、小切口”的“网状”重建技术，确保了肌腱完整，减少了挛缩张力，同时还提升了关节动力性稳定。
除韧带和肌腱修复外，临床医生还常用铰链式外支架来维持关节稳定。传统的固定点在尺骨中段，不仅操作难度大，还易发生医源性骨折。项目组创新了支架固定方式，降低了钉骨界面应力，增加了抗外翻稳定性。
此外，项目组还结合多模式镇痛、加压冷疗及系统化快速康复方案，实现“动—静”结合治疗，有效降低了肘关节不稳发生率，促进患者早期康复。
“防”：有效预防三大并发症
减少术后并发症，是提升PTES疗效的第三步。异位骨化复发、神经功能障碍与组织粘连是影响PTES疗效的三大并发症。
范存义教授告诉记者，传统认为，异位骨化应在关节受创1年后切除。然而，基于一系列临床研究，项目组改变了既往标准，将骨化成熟度（主要依据骨小梁成熟度和碱性磷酸酶指标）作为切除的主要依据，实现了最早3个月可切除异位骨化组织的目标。
除了切除时机的重新界定，项目组还发现，塞来昔布可降低PTES术后异位骨化的复发率，并能提升关节功能。进一步研究证实，塞来昔布主要通过抑制细胞外调节蛋白激酶（ERK）发挥作用，这为异位骨化防治提供的新的靶点。
对于PTES术后发生的神经功能障碍与组织粘连问题，项目组提了出减轻滋养血管损伤、降低动态张力的神经功能保护新策略，证实了巨噬细胞和成纤维细胞介导组织粘连的分子机制，构建了抗炎与抗细胞增殖的防粘连膜。
总体来看，PTES“破、建、防”治疗方案使患者关节功能提升24%，并发症降低28%，整体疗效优于国外。截至目前，相关治疗方案已在国外16个国家、国内25个省、市的50医院得到快速推广。
“我们希望，通过北京、上海、医院的引领推广，让更多基层的骨科医生认识和掌握PTES新治疗方案，让更多患者从中受益，真正恢复正常的工作和生活。”范存义教授说。
来源：健康报
原标题：《“破、建、防”：肘关节修复迎来新突破》